1LyMwl4

CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 65
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
La insuficiencia tricuspídea (IT), muchísimo más frecuente
que la ET, incluye un amplio espectro, desde las
formas fisiológicas, que se hallan en más del 70% de
los sujetos normales y que carecen de trascendencia,
(11, 12) hasta formas graves de la enfermedad. Desde
el punto de vista etiológico es necesario dividirlas en
primarias y secundarias (funcionales). En los países
desarrollados, las primeras corresponden a un 8-10%
de los diagnósticos de IT.
Los datos disponibles sobre la evolución natural
de la IT primaria o secundaria indican que la IT grave
tiene un mal pronóstico aunque pueda tolerarse bien
durante años.
Cuando es de grado moderado a grave se asocia con
peor pronóstico a largo plazo independientemente de
la edad, función sistólica biventricular, diámetro del
ventrículo derecho, grado de hipertensión pulmonar y
dilatación de la vena cava inferior.
El diagnóstico se realiza con facilidad al efectuarse
un examen clínico completo, ya que los pacientes con
IT significativas presentan signos y síntomas claros
de la enfermedad: pulso venoso y hepático positivo,
hepatoesplenomegalia, edema de miembros inferiores,
ascitis y en algunos casos anasarca. Además se ausculta
un soplo de tipo regurgitante en el mesocardio.
El método de elección para la evaluación de la IT
es el eco-Doppler color cardíaco. Como para todas las
regurgitaciones valvulares, existen múltiples parámetros
y se requiere más de uno de ellos para obtener
conclusiones. Debe tenerse en cuenta que un ventrículo
derecho (VD) no dilatado excluye la posibilidad de IT
grave crónica, (13) salvo en pacientes portadores de
una endomiocardiofibrosis.
Tanto la medición del área del flujo regurgitante
como el método de PISA resultaron ser útiles para
diferenciar IT graves de las leves y moderadas. Sin
embargo, ambos métodos subestiman la gravedad en
el 20% de los casos, lo cual es una seria limitación.
(14) Un área absoluta mayor de 8 cm 2 identifica una
regurgitación grave, (15) en tanto que una relación
área del flujo regurgitante/área auricular derecha >
34% en la IT funcional predice a aquellos pacientes
que requieren cirugía tricuspídea concomitante con
la cirugía mitral. (16) La vena contracta es sencilla de
obtener y se correlaciona mejor con la gravedad de la
IT. Una vena contracta ≥ 7 mm identifica una IT grave
con una sensibilidad del 85,5% y una especificidad del
93,3%. (17) Además, la presencia de flujo sistólico inverso
en la vena suprahepática tiene una sensibilidad
del 80% para IT grave (Tabla 3). (15)
Tabla 3. Recomendaciones para la evaluación de la gravedad de
la insuficiencia tricuspídea
Parámetro Clase Nivel de
evidencia
Vena contracta ≥ 7 mm. IIa B
Flujo sistólico inverso en la vena suprahepática. IIa B
ORE por PISA > 0,4 cm 2 . IIb B
Área del flujo regurgitante. IIb B
ORE: Orificio regurgitante efectivo.
Insuficiencia tricuspídea primaria (orgánica)
La IT primaria es causada por diferentes patologías
adquiridas, como la valvulopatía reumática, la endocarditis
bacteriana, la iatrogénica (colocación de catéteres,
sobre todo de marcapasos y cardiodesfibriladores y
biopsias del VD), prolapso valvar (enfermedad mixomatosa),
tumor carcinoide, traumática, endomiocardiofibrosis,
secundaria a drogas (fenfluramina y fentermina)
o congénitas como la enfermedad de Ebstein.
A continuación haremos una breve descripción de las
características de cada una.
Valvulopatía reumática: siempre asociada con
valvulopatía reumática izquierda, disminuyó su incidencia
en los últimos tiempos. Se observan fusión
comisural, retracción, fibrosis y poca calcificación.
Prolapso de la válvula tricúspide por degeneración
mixomatosa: generalmente acompaña al
prolapso de la válvula mitral en el 23% al 40% de los
casos, es de menor cuantía y con muy poca frecuencia
se presenta en forma aislada.
Endocarditis infecciosa: tiene una incidencia
baja (< 2-5%). En general es de evolución lenta y con
desarrollo de grandes vegetaciones. Los gérmenes
más frecuentes son Staphylococcus aureus, Candida
y gramnegativos.
Tumor carcinoide: es un tumor de tipo neuroendocrino;
su forma más frecuente es la localización
ileocecal u ovárica. Clínicamente se presenta con rubor,
diarrea, telangiectasias. El mecanismo es la hipersecreción
de serotonina que produce lesiones con fibrosis del
endocardio auricular y ventricular derechos, válvulas
tricúspide y pulmonar. Presentan placas blancas, brillantes,
con engrosamiento, acortamiento, inmovilidad
y fijación de la válvula tricúspide, generando estenosis
e insuficiencia valvular. Ante la alta sospecha clínica de
síndrome carcinoide se debe solicitar un análisis de orina
de 24 horas de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA).
Las metástasis hepáticas son las más comunes y al
momento del diagnóstico hasta un 40% de los tumores
carcinoides ilíacos y hasta un 80% de los cecales tienen
metástasis hepáticas.
La ecografía abdominal y la tomografía computarizada
son los métodos de elección para el diagnóstico
de las metástasis hepáticas, aunque la resonancia
está ganando espacio. Las metástasis de los tumores
neuroendocrinos suelen ser isointensas y difíciles de
delinear por tomografía computarizada en las imágenes
de la fase portal venosa. En general se requiere
una combinación de imágenes precontraste, de la fase
arterial hepática y la fase portal venosa.
El centellograma con contraste radiomarcado con
octreótido continúa siendo la piedra angular para la