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80 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
En relación con estas dos prótesis, St Jude y Carbomedics
bidisco, sin duda las más utilizadas en la actualidad,
Bryan y colaboradores no hallaron diferencias a los
10 años en términos de sobrevida y complicaciones. (9)
En los últimos años se introdujeron otros dos modelos:
ATS y On-X. La primera, de 1992, es de carbono pirolítico
en su totalidad y elimina cavidades a nivel del anillo
y pivotes, con lo que supone menor trombogenicidad.
Bernet y colaboradores publicaron su experiencia de 11
años, comparando los resultados de esta prótesis con la
St Jude Medical. No hallaron diferencias significativas
en términos de sobrevida alejada y eventos adversos
relacionados con el tipo de prótesis. (10) La prótesis
On-X, introducida internacionalmente en 1996, es de
carbono pirolítico con superficie lisa que disminuiría su
trombogenicidad, tiene un ángulo de apertura de 80° y un
sistema de pivotes que confiere consistencia en su función
mecánica. Recientemente se han publicado resultados del
estudio multicéntrico que se está llevando a cabo en los
Estados Unidos con el objetivo de evaluar la seguridad y
la eficacia de esta prótesis valvular. El seguimiento medio
fue de 4,5 años y los resultados alentadores, con una tasa
baja de eventos tromboembólicos y hemólisis. (11) Se
requiere un seguimiento más prolongado para confirmar
la eficacia más allá de los 10 años.
En términos generales, la durabilidad de las prótesis
mecánicas es excelente, de hasta 40 años para la
Starr-Edwards y más de 25 años para la St Jude. El
daño estructural observado en los modelos iniciales
(desgaste de la bola en la Starr-Edwards o fractura del
pivote y embolización del disco en la Bjork-Shiley) es
extremadamente raro en los modelos actuales.
La sobrevida a los 10 años es mayor del 90% para
las prótesis bidisco St Jude, Carbomedics ATS y para
la monodisco Medtronic Hall. La sobrevida actuarial
posterior a la cirugía de reemplazo valvular también
depende de variables relacionadas con el paciente, como
la edad, el sexo, la función ventricular, la presencia
de enfermedad coronaria, la clase funcional y otras
comorbilidades, y se encuentra en alrededor del 94%
± 2% a los 10 años para la prótesis St Jude, del 85%
± 3% a los 9 años para la prótesis Omniscience y del
82% a los 7 años para la prótesis Carbomedics. (12-16)
La tromboembolia es una complicación temida en
el uso de prótesis mecánicas. Las tasas comunicadas
oscilan entre 0,6 y 3,3 por 100 pacientes/año para
prótesis bidisco o monodisco. Son reconocidos factores
de riesgo para sufrir un evento tromboembólico
la posición valvular (mayor en posición mitral que
aórtica, y más aún en posición tricuspídea), el número
de válvulas implantadas, el tiempo fuera de rango de
anticoagulación adecuada, la historia previa de eventos
tromboembólicos, estados de hipercoagulabilidad,
fibrilación auricular, aumento del tamaño de la aurícula
izquierda y la disfunción ventricular izquierda. En
relación con el riesgo de sangrado en este escenario
clínico, se estima en 1 evento por 100 pacientes/año,
que se incrementa con la edad y con la intensidad de
la anticoagulación. (17, 18)
PRÓTESIS BIOLÓGICAS
El interés por este tipo de prótesis valvular surge a
partir de los reconocidos riesgos de tromboembolia y la
necesidad de la anticoagulación crónica con las prótesis
mecánicas. Los diferentes tipos de prótesis o sustitutos
valvulares con los que contamos en la actualidad incluyen
las prótesis biológicas de porcino o de pericardio
bovino, con y sin stent o soporte, los homoinjertos de
origen cadavérico humano y los autoinjertos de pericardio
o procedentes de válvulas pulmonares. Las prótesis
de porcino fueron introducidas en la práctica clínica en
la década de los sesenta por Carpentier y colaboradores.
Desde entonces se han realizado múltiples esfuerzos
por subsanar la principal debilidad que presentan:
la durabilidad. Se han utilizado válvulas de diversos
tejidos, con resultados variables, y se ha mejorado el
procesado de tejidos, con diferentes técnicas de fijación
a baja presión, reconfiguración del anillo de sutura y
de tratamiento antimineralización con el propósito
de retardar la calcificación valvar. Hoy se emplean
diferentes tipos de prótesis biológicas, dependiendo
del tejido y el tipo de sostén que poseen.
Prótesis biológicas con soporte
Son las prótesis biológicas más frecuentemente utilizadas
en la actualidad, en gran medida por la sencillez
de su implante. Están diseñadas con un anillo rígido
(stent), sobre el cual se encuentran adosadas las valvas
en su cara interna y el anillo de polietileno, donde se
sutura la válvula al anillo aórtico, en su parte externa.
Las valvas pueden ser de válvulas de porcino fijadas
en glutaraldehído, o de pericardio de bovino. Estas
últimas parecen tener un rendimiento mejor desde
el punto de vista hemodinámico, sobre todo en anillos
aórticos pequeños (menores de 21 mm). (19-20)
En posición aórtica, la velocidad anterógrada es de
aproximadamente 2,4 m/seg, el gradiente medio de
14 mm Hg y el área valvular indexada de 1,04 cm 2 /
m 2 . En posición mitral, el gradiente medio es de 9 ±
3 mm Hg y el área valvular efectiva, de 2,5 ± 0,6 cm 2 .
Un grado leve de regurgitación puede observarse en
alrededor de un 10% de las válvulas adecuadamente
implantadas. El daño estructural comienza dentro de
los 5 a 7 años del implante, con calcificación, fibrosis,
pequeños desgarros y perforaciones. Tiende a ser más
precoz en posición mitral, en pacientes jóvenes, en
aquellos con alteración del metabolismo fosfocálcico y
probablemente en mujeres embarazadas. La ausencia
de daño estructural para prótesis biológicas porcinas
a los 15 años es del 49% ± 4% en posición aórtica y del
32% ± 4% en posición mitral. Para prótesis biológicas
de pericardio bovino en posición aórtica, es del 86% a
los 12 años. (21-23)
Los modelos de válvulas de porcino más utilizados
son Hancock, St Jude y Carpentier Edwards supraanular.
Para ejemplificar la evolución observada, gracias
a los avances tecnológicos mencionados previamente,
podemos remitirnos a lo sucedido con las prótesis
Hancock de Medtronic. La Hancock Standard (HST),