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98 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
to subvalvular, así como de la ausencia de insuficiencia
mitral significativa o trombo intrauricular. (21, 22) Una
forma muy difundida de cuantificar su aplicabilidad es
mediante el índice ecocardiográfico de Wilkins. Cuanto
menor sea este, mayor es la efectividad de la valvuloplastia
y menor la ocurrencia de complicaciones. Por
lo general, en este grupo etario el índice es habitualmente
bajo. El procedimiento puede realizarse previo
a la concepción, en aquellas pacientes en las que no se
ha efectuado el diagnóstico previamente y persisten
sintomáticas a pesar del tratamiento farmacológico.
Durante el embarazo se halla indicada en pacientes con
estenosis mitral moderada o grave en clase funcional
III-IV o presión sistólica pulmonar por eco-Doppler
color cardíaco > 50 mm Hg a pesar del tratamiento
médico óptimo. (19)
La valvuloplastia efectuada en centros con experiencia
es segura y efectiva y las complicaciones son
raras. (23, 24) Si es posible, conviene esperar hasta
después de la semana 20 para efectuarla, cuando la
organogénesis ya se completó, la tiroides fetal aún no
comenzó a funcionar y el tamaño uterino todavía es
pequeño, por lo cual se halla alejado del tórax. Para
disminuir la radiación fetal se debe recurrir al aislamiento
abdominal y pelviano con delantal de plomo y
a la reducción del tiempo de fluoroscopia, pudiéndose
recurrir a la utilización de ecocardiografía transtorácica
o si es necesario transesofágica, como apoyo durante
el procedimiento.
La valvuloplastia mitral percutánea ha desplazado
en la actualidad a la comisurotomía quirúrgica. (25)
La efectividad es similar y la morbimortalidad tanto
materna como fetal es significativamente menor.
Cirugía valvular
La cirugía queda reservada para aquellas pacientes en
las que la comisurotomía no puede realizarse o bien
surgen complicaciones durante el procedimiento. La
mortalidad materna del procedimiento quirúrgico es
cercana al 10% y la fetal al 30%.
Vía del parto
Puede realizarse con igual seguridad por vía vaginal
o por cesárea; por lo tanto, queda supeditada a la
indicación obstétrica en la mayoría de los casos. Se
considerará la necesidad de una cesárea por indicación
cardiológica en pacientes con estenosis mitral moderada
o grave en clase funcional III-IV o con hipertensión
pulmonar significativa (presión sistólica pulmonar
> 50 mm Hg) a pesar del tratamiento.
En algunos casos graves que no pudieron ser corregidos,
durante el trabajo de parto y el puerperio
inmediato puede ser necesaria la monitorización hemodinámica
con catéter de Swan-Ganz para guiar la
terapéutica. (26)
El uso de drogas tocolíticas con efecto betamimético
debe evitarse, ya que el efecto cronotrópico positivo
podría ser perjudicial en las pacientes con estenosis
mitral moderada o grave. (27)
Estenosis aórtica
La etiología habitualmente es congénita y por lo general
se trata de una válvula bicúspide. (28) La válvula
aórtica bicúspide se asocia con mayor frecuencia con
la dilatación de la aorta ascendente, por lo cual también
es importante su evaluación. La evolución suele
transcurrir en forma asintomática durante períodos
prolongados y los síntomas pueden aparecer por primera
vez durante el embarazo. (29)
Evaluación preconcepcional
El eco-Doppler color cardíaco es fundamental para
caracterizar la gravedad y la coexistencia de otras
alteraciones. La prueba ergométrica graduada es útil
para descubrir a la paciente seudoasintomática y evaluar
la tolerancia frente a un apremio. Las pacientes
con estenosis aórtica de grado leve a moderado toleran
en forma adecuada el embarazo. En las pacientes con
estenosis aórtica grave (área valvular < 1 cm 2 ) sintomática
o asintomática pero con deterioro de la función
ventricular izquierda o con respuesta inadecuada al
apremio ergométrico, el trastorno debe corregirse antes
de la gestación mediante valvuloplastia o cirugía
(Tabla 6). En las pacientes con estenosis aórtica grave
asintomática y respuesta adecuada frente al apremio
puede autorizarse el embarazo bajo vigilancia estricta.
En las pacientes con dilatación de la raíz aórtica por
encima de los 50 mm de diámetro debe efectuarse la
corrección aun en ausencia de síntomas.
Evaluación durante el embarazo
En la estenosis aórtica grave se aconseja el seguimiento
clínico mensual y con eco-Doppler color cardíaco cada
2 meses.
Las pacientes con estenosis aórtica de grado leve a
moderado toleran en forma adecuada el embarazo. En
las pacientes con estenosis aórtica grave los síntomas
aparecen en el 10% de los casos, generalmente durante
el segundo trimestre y en la mayoría luego de las 15
semanas. El reposo, la dieta hiposódica y los diuréticos,
estos últimos en caso de falta de respuesta o sobrecarga
de volumen y en forma muy cuidadosa, pueden
ser útiles para atenuar los síntomas. Sin embargo, los
efectos suelen ser transitorios. Si durante la evolución
se desarrollara una arritmia de alta frecuencia, debe corregirse
rápidamente mediante cardioversión eléctrica.
La estenosis aórtica grave sintomática con falta de
respuesta al tratamiento médico, no calcificada y con
solo una mínima regurgitación, puede tratarse mediante
valvuloplastia con balón, reduciendo la radiación
fetal mediante el aislamiento abdominal y pelviano
materno con delantal de plomo. Si la valvuloplastia no
fuera factible, debe considerarse el reemplazo valvular,
si es posible luego de una cesárea cuando el embarazo
supera las 28 semanas.
Vía del parto
Puede realizarse por vía vaginal o por cesárea; por lo
tanto, queda supeditada a la indicación obstétrica en la