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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 25
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DEFINICIÓN
INSUFICIENCIA MITRAL
La insuficiencia mitral (IM) se origina como consecuencia
de cualquier anomalía que involucre al aparato
valvular mitral (anillo, valvas, cuerdas tendinosas,
músculos papilares y/o el miocardio adyacente) que provoca
el reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo
a la aurícula izquierda durante la sístole.
CLASIFICACIÓN
La IM puede clasificarse de acuerdo con su tiempo de evolución
en aguda o crónica. Asimismo, puede clasificarse
en dos grandes grupos en función del mecanismo que
condiciona la regurgitación. (1) Cuando el factor determinante
de la IM es la afección primaria de la válvula mitral
se habla de IM orgánica, cuyos ejemplos paradigmáticos
son la IM mixomatosa y la reumática. En contraposición
a esta situación, cuando las valvas mitrales no presentan
afección orgánica, sino que la incompetencia valvular está
vinculada a una alteración de la geometría ventricular,
ya sea global y/o regional que lleva a la coaptación valvar
inadecuada, consideramos que se trata de una enfermedad
esencialmente del músculo cardíaco y se habla de
IM funcional. Los ejemplos clásicos de esta entidad son
la IM asociada con enfermedad coronaria con trastornos
de la motilidad parietal y desplazamiento de los músculos
papilares, y la que encontramos en la miocardiopatía
dilatada, independientemente de su etiología. Esta diferenciación
de la insuficiencia mitral según el mecanismo
de regurgitación reviste importancia, ya que las variables
de seguimiento, sus implicaciones y las estrategias de
intervención son diferentes.
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
Fisiopatología y evolución natural
La IM aguda (IMA) reconoce múltiples etiologías; las
más frecuentes son endocarditis infecciosa, la rotura
espontánea de las cuerdas tendinosas en válvulas
mixomatosas, por isquemia miocárdica o en el curso del
infarto agudo de miocardio, fiebre reumática aguda y
traumáticas (iatrogénica o de otra causa). (2)
En el infarto agudo de miocardio, la IMA puede ser
secundaria a los siguientes mecanismos: disfunción
isquémica de la pared sobre la cual se asienta el músculo
papilar, alteración en la geometría del ventrículo
izquierdo (dilatación/anomalías de contracción) con
falla de la coaptación valvar y/o rotura de las cuerdas
tendinosas o del músculo papilar.
La presentación clínica y la evolución de la IMA
dependen de su etiología, la presencia de enfermedad
valvular mitral previa, la distensibilidad auriculoventricular
izquierda, el volumen de regurgitación y de
la función del ventrículo izquierdo, así como del resto
de las variables comunes a todas las valvulopatías. (2)
El incremento súbito del volumen en el ventrículo
y la aurícula izquierdos sin capacidad para adaptarse
a esta nueva condición hemodinámica determina el
aumento de las presiones de llenado y el estado de congestión
pulmonar. (2, 3) Esto condiciona la frecuente
presentación de edema agudo de pulmón como consecuencia
de una sobrecarga de volumen y presión en una
aurícula izquierda no distensible. Existe un incremento
en el volumen de fin diástole; el volumen de fin de sístole
se encuentra normal o disminuido y la fracción de
eyección es normal o está incrementada. (2-6)
Al examen físico los pacientes con IMA se presentan,
por lo general, gravemente enfermos con un
cuadro clínico de insuficiencia cardíaca, edema agudo
de pulmón y en ocasiones hipotensión arterial que
puede llegar al shock cardiogénico. (7) El soplo puede
ser suave o inaudible y el flujo color por eco-Doppler
puede infraestimar la gravedad de la lesión.
En la radiografía de tórax es frecuente observar un
corazón de tamaño normal con signos de congestión
pulmonar de diferentes grados.
El electrocardiograma puede ser normal, aunque
pueden aparecer signos de isquemia o infarto agudo
de miocardio.
La IMA es mal tolerada y conlleva un mal pronóstico
si no se realiza un tratamiento adecuado.
Diagnóstico
El eco-Doppler color permite una rápida aproximación
diagnóstica al cuadro de insuficiencia cardíaca, detecta
el grado de reflujo, la etiología, el mecanismo de producción
de la regurgitación y la presencia de sobrecarga
izquierda y derecha.
La realización de un eco transesofágico se indica
cuando el mecanismo y la etiología tienen que ser
aclarados y el paciente va a ser sometido a cirugía de
urgencia para evaluar la posibilidad de reparación. (8)
La monitorización hemodinámica se realiza solo en
casos en los que el diagnóstico sea equívoco mediante
los métodos no invasivos o el paciente se encuentre en
estado de shock y se necesita monitorizar las medidas
terapéuticas por el estado del paciente. Los cambios