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60 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
Situaciones especiales
Clase I
– Pacientes con ausencia de una válvula bicúspide o
causa genética/familiar de dilatación de la aorta, el
umbral recomendado para una cirugía electiva es
un diámetro aórtico de 55 mm (aneurismas torácicos
degenerativos, disecciones aórticas crónicas,
hematomas intramurales, úlceras ateroscleróticas
penetrantes, aneurismas micóticos o seudoaneurismas)
con o sin insuficiencia aórtica grave (65) (Nivel
de evidencia B).
– Pacientes con síndrome de Marfan y dilatación de
la aorta ascendente igual o mayor de 50 mm (Nivel
de evidencia C).
Clase II
– Dilatación de la aorta ascendente igual o mayor
de 45mm en pacientes con síndrome de Marfan y
factores de riesgo (historia familiar de disección
aórtica, crecimiento mayor de 5 mm/año), deseo de
embarazo, con o sin insuficiencia aórtica (Nivel de
evidencia C).
– Dilatación de la aorta ascendente igual o mayor de
50 mm y válvula aórtica bicúspide con factores de
riesgo (coartación de la aorta, hipertensión arterial,
historia familiar de disección, crecimiento mayor de
5 mm/año) (Nivel de evidencia C).
– Enfermedad coronaria grave sintomática no tratable
con angioplastia con insuficiencia aórtica moderada
o grave (Nivel de evidencia C).
Selección del tipo de procedimiento quirúrgico
La elección del tipo de procedimiento quirúrgico en
pacientes portadores de insuficiencia aórtica depende
de diversos factores, entre los que se pueden mencionar
la etiología de la enfermedad, la edad, las enfermedades
asociadas y las condiciones socioeconómicas del enfermo,
(66-68) que condicionan la técnica operatoria y el
tipo de protésis a emplear. Hasta los conocimientos
actuales, el procedimiento de elección que reúne las
mejores condiciones para constituirse en “ideal” u
óptimo no existe.
La prótesis mecánica reúne las mejores condiciones
en términos de durabilidad; (69) sin embargo, presenta
el inconveniente de la necesidad del empleo de la anticoagulación
crónica con sus conocidos efectos secundarios.
Los modelos biológicos plantean el problema de la
limitación en la indicación por su durabilidad. (70, 71)
Finalmente, las técnicas que utilizan autoinjerto (72,
73) y homoinjerto, (74) si bien se muestran como una
alternativa promisoria para los enfermos con contraindicación
de anticoagulación y para los portadores de
endocarditis, no han tenido aún la prueba del tiempo y
son de adquisición más dificultosa. Otra cuestión para
considerar es el deterioro del injerto. (75)
Los procedimientos de reparación plástica son una
alternativa en manos de cirujanos entrenados y en
presencia de una anatomía favorable.
Prótesis mecánica
Clase I
– Se indica una prótesis mecánica debido a su probada
durabilidad, preferentemente bivalva, en todos los
pacientes menores de 65 años y que no tengan contraindicaciones
para el empleo de la anticoagulación
oral crónica (Nivel de evidencia A).
Prótesis biológica
Clase I
– Paciente con enfermedad o diátesis hemorragíparas
(Nivel de evidencia C).
– Enfermos que se nieguen a la anticoagulación crónica,
o que habiten en lugares en donde no puedan
realizarse los controles adecuados (Nivel de evidencia
C).
– Pacientes mayores de 65 años (Nivel de evidencia B).
– Pacientes con alguna enfermedad asociada, cuya
supervivencia sea inferior a 10 años (Nivel de evidencia
C).
Clase II
– Mujeres que deseen embarazarse y se nieguen al
empleo de anticoagulación (relativa) (Nivel de evidencia
C).
Homoinjertos
Clase I
– Pacientes con endocarditis infecciosa en actividad,
fundamentalmente si presentan compromiso y
destrucción perivalvular y de la raíz aórtica (Nivel
de evidencia B).
– Pacientes con endocarditis sin destrucción anular,
especialmente cuando el potencial de reinfección es
bajo (Nivel de evidencia B).
Clase III
– Los homoinjertos no se recomiendan para reemplazo
valvular aórtico de rutina. Los xenoinjertos
disponibles en la actualidad tienen una excelente
hemodinamia, la durabilidad es comparable a la de
los homoinjertos y son más simples para reemplazar
(76) (Nivel de evidencia B).
Operación de Ross
Es una cirugía técnicamente muy exigente que requiere
amplia experiencia quirúrgica. Útil fundamentalmente
para el reemplazo electivo. No es aconsejable en
pacientes con dilatación extrema de la raíz aórtica.
Son, en principio, mejores candidatos los pacientes con
estenosis aórtica que aquellos con insuficiencia aórtica
como valvulopatía de base. En cuanto a la endocarditis
infecciosa en actividad, su indicación es controversial.
Clase I
– Alternativa en los pacientes con expectativa de vida
> 25 años y/o con probabilidades de embarazo o pacientes
valvulares sin posibilidad de anticoagulación