10 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015 Por supuesto, no podemos dejar de mencionar que las medidas más importantes para la profilaxis de la endocarditis infecciosa se basan en medidas generales como la estimulación de una higiene oral adecuada, así como los controles odontológicos periódicos y la asepsia general durante la realización de procedimientos invasivos. BIBLIOGRAFÍA 1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30:2369-413. 2. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-54. 3. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57:1035-42. 4. Modenesi JC, Ferreirós ER, Swieskowski S, Nacinovich FM, Cortés C, Cohen Arazi H y cols. Predictores de mortalidad intrahospitalaria de la endocarditis infecciosa en la República Argentina: resultados del EIRA-II. Rev Argent Cardiol 2005;73:283-90. RIESGO QUIRÚRGICO PREOPERATORIO La decisión de realizar una cirugía cardíaca valvular se debe basar en la elaboración de una indicación correcta de dicha intervención; esto requiere para tal fin una evaluación cuidadosa y exhaustiva de los riesgos y los beneficios de la alternativa quirúrgica. Por lo tanto, para poder elaborar correctamente esta ecuación riesgo/beneficio se debe definir o estimar tanto el numerador (riesgo preoperatorio) como el denominador (beneficio) de dicha ecuación. El numerador (riesgo) nunca depende de un único factor; por lo general, una combinación de múltiples factores o variables independientes de riesgo determinan el riesgo preoperatorio global del paciente en evaluación. (1) Esta multiplicidad de factores en íntima interrelación evidencia lo complejo que es intentar estimar o predecir el riesgo global en cirugía cardíaca valvular; por tal motivo, para poder determinar el riesgo (estratificación de riesgo) se debe, por un lado, identificar las variables de riesgo y, por otro lado, intentar determinar cómo se interrelacionan entre sí, es decir, definir el peso o poder predictivo de cada una de las variables. En la extensa bibliografía (1-13) se han identificado y descripto aproximadamente 59 variables independientes de riesgo; algunas de ellas poseen una preponderancia mayor (peso de la variable) en la constitución del riesgo global (morbilidad y/o mortalidad de la cirugía). Dichas variables, por su número, son de muy difícil memorización y más aún cuando deben ser recordadas y jerarquizadas frente a cada paciente durante la evaluación de una eventual cirugía cardíaca valvular. En las Figuras 1 y 2 se muestran las diferentes variables de riesgo divididas en 10 grupos con el fin de facilitar su identificación. Cinco variables, por su importancia en la generación del riesgo global, constituyen el primer grupo denominado variables centrales o core. (9) Estas variables son la edad, la prioridad de la cirugía (urgencia, emergencia o salvataje), la reoperación, la función ventricular (independientemente de cómo esta se haya evaluado) y el tipo de cirugía o procedimiento a realizar (cirugía valvular, cirugía combinada u otras). Estas variables centrales o core son fundamentales y presentan un poder predictivo de tal magnitud que las convierte en la base sobre la cual se construye la estimación del riesgo preoperatorio. Pero además, existen nueve grupos de variables secundarias que se interrelacionan con el grupo anterior. En la Figura 2 se esquematizan las variables de riesgo secundarias o de interrelación, agrupadas bajo un título o concepto que las define y que permitiría ayudar a recordarlas de una manera más fácil y sencilla. Con el fin de poder estratificar el riesgo se han desarrollado métodos de cuantificación que identifican los factores o variables de riesgo que predicen el evento en cuestión (mortalidad, morbilidad, morbimortalidad o estadía prolongada); estos modelos matemáticos constituyen los llamados modelos de predicción o índices de riesgo preoperatorios en cirugía cardíaca. Estos modelos, a la vez de que deben ser simples, no deben perder precisión estadística. Ya desde los inicios de la década de los ochenta se han desarrollado y publicado un gran número de estos modelos de riesgo preoperatorios. (1-8, 10-13) Los más utilizados en forma global son dos modelos que se pueden calcular en forma online: el EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), en sus versiones I y II (7, 8, 10) (www.euroscore.org) y el modelo de la STS (Society of Thoracic Surgeons) (6) (http://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/), aunque este es algo más complejo para calcular el riesgo. Existe un modelo específico para cirugía valvular, tal vez menos utilizado, el puntaje de Ambler y colaboradores, (11) que fue desarrollado en el Reino Unido. La mayoría de estos modelos de riesgo fueron elaborados en América del Norte o en Europa. Existen en la bibliografía numerosos estudios que han identificado diferencias geográficas y epidemiológicas en el perfil de riesgo, en la estrategia quirúrgica
CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 11 Fig. 1. Variables centrales. Fig. 2. Variables secundarias o de interrelación. y la toma de decisión de una eventual cirugía cardíaca, no solo entre continentes, sino que además estas diferencias han sido identificadas entre países de un mismo continente y, más aún, entre centros quirúrgicos dentro de una misma ciudad. (14-22) Asimismo, muchos estudios han demostrado que los modelos de estratificación de riesgo preoperatorios pierden rendimiento cuando son aplicados en otro grupo de pacientes diferentes de la población sobre la cual dicho modelo fue desarrollado. (15, 18, 20-23) Recientemente se ha publicado el ArgenSCORE (Argentinean System for Cardiac Operative Risk Evaluation) (12, 13) (www.argenscore.org); se trata de un modelo aditivo y gráfico de predicción de riesgo en cirugía cardíaca que fue desarrollado en forma local y que discrimina según el tipo de procedimiento a realizar. En un estudio posterior se validó en forma prospectiva el ArgenSCORE en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico (aislado o combinado con
Change language