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70 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
rácter creciente-decreciente, se irradia a dorso y puede
aumentar con la inspiración. El aumento de la obstrucción
valvular se asocia con soplo de menor intensidad
o este puede aumentar al final de la sístole y el soplo
tener mayor duración. La presencia de un cuarto ruido
por contracción auricular suele asociarse con estenosis
grave. Es de utilidad medir la saturación arterial, que
suele ser normal en la mayoría de los pacientes pero
en algunos casos puede encontrarse disminuida tanto
en reposo como en el esfuerzo cuando se asocia con un
FOP (Clase I, Nivel de evidencia C).
Electrocardiograma
En la EP leve suele ser normal. En la EP moderada o
grave se observan signos de agrandamiento auricular
derecho y sobrecarga de presión del VD como un eje
eléctrico desviado a la derecha y, por lo general, trastornos
de conducción en la rama derecha (Clase I, Nivel
de evidencia C).
Radiografía de tórax
En la EP leve y moderada no muestra cardiomegalia y
los campos pulmonares suelen ser normales. Si la EP
es grave, la presencia de cardiomegalia se debe a la
dilatación de la AD, del tronco de la arteria pulmonar
(AP) presente en el 80% al 90% de los pacientes y de
la rama pulmonar izquierda (dilatación posestenótica)
debido a la dirección del jet de la estenosis. El borde
izquierdo levantado se asocia con la presencia de hipertrofia
ventricular derecha. La vasculatura pulmonar
suele ser normal (Clase I, Nivel de evidencia C).
Eco-Doppler color cardíaco
Es el método complementario no invasivo que confirma
el diagnóstico y estima la repercusión hemodinámica
de la estenosis (Clase I, Nivel de evidencia C). Pueden
evaluarse tanto el grado de engrosamiento como el de
movilidad valvular y además es de gran utilidad para
la medición del anillo y la selección del balón que se
utilice en la dilatación. Los pacientes adultos presentan
a veces limitación en la ventana ultrasónica. También
permite evaluar el tamaño y los espesores del VD para
determinar el grado de hipertrofia, y la función ventricular,
el tamaño y el área de la AD y del tronco de la
AP. Asimismo, puede determinar si la obstrucción se
halla a nivel infundibular, valvular o supravalvular y
establecer su gravedad. Se considera que la estenosis
es leve cuando el gradiente es menor de 36 mm Hg
(velocidad máxima < 3 m/s), moderada entre 36 y 64
mm Hg (velocidad máxima entre 3 y 4 m/s) y grave
cuando el gradiente es mayor de 64 mm Hg (velocidad
máxima > 4 m/s). (6) La evaluación del gradiente debe
realizarse en las vistas paraesternal izquierda, apical
y subcostal con medición de la velocidad máxima. Algunos
especialistas prefieren la medición del gradiente
medio y encuentran en este una mejor correlación
con el gradiente pico a pico de la hemodinamia. (7) La
evaluación del gradiente a través de eco-Doppler se
hace mediante la ecuación de Bernoulli, que presenta
limitaciones en presencia de obstrucciones múltiples
(subvalvular y valvular) o estenosis largas que comprometen
las ramas pulmonares (p. ej., rama pulmonar
hipoplásica); en esta situación, la información que
brinda el cateterismo es superior. La medición de la
velocidad del reflujo tricuspídeo permite estimar la
presión sistólica del VD y evaluar el grado de gravedad
de la estenosis. Se considera significativa la relación
mayor del 50% de la presión sistólica del VD respecto
del ventrículo izquierdo. El ecocardiograma permite
descartar otras cardiopatías asociadas (p. ej., comunicación
interauricular o interventricular).
Resonancia magnética nuclear cardíaca
Cuantifica de manera más objetiva que el ecocardiograma
los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección
del VD. Presenta mejor definición de la anatomía
del infundíbulo, de la válvula pulmonar, del tronco de
la AP y sus ramas para descartar deformaciones asociadas.
Es el método de elección para medir las ramas
pulmonares y evaluar la presencia de estenosis periféricas
tanto a nivel infundibular como supravalvular
(Clase I, Nivel de evidencia B). Por otra parte, aporta
información sobre la existencia de cortocircuitos asociados
(comunicación interauricular o interventricular).
Angiotomografía computarizada
Permite obtener información relacionada con las ramas
pulmonares y en general está indicada en los pacientes
que requieren mejor definición de la anatomía y/o
presentan implante previo de marcapasos u otro dispositivo
en los que la resonancia está contraindicada.
La tomografía multicorte brinda información sobre
la anatomía coronaria en los pacientes con indicación
de intervención quirúrgica. Si el tratamiento es por
cateterismo, se puede realizar el estudio anatómico de
las coronarias en el mismo procedimiento.
Prueba ergométrica
Objetiva la capacidad funcional y la aparición de síntomas
cuando la EP es de grado moderado o grave. El
método permite evaluar la presencia de arritmias al
esfuerzo y posesfuerzo inmediato. El hallazgo de cianosis
durante la prueba es consecuencia del aumento
de presión del VD asociado con FOP con dirección
predominante del cortocircuito de derecha a izquierda.
También puede ocurrir, pero es menos frecuente, la
asociación de una comunicación interventricular.
Cateterismo cardíaco
Confirma la medición de las presiones y define la anatomía
coronaria. Está indicado en pacientes mayores
de 40 años o con factores de riesgo cardiovascular
previo a la intervención quirúrgica de la EP cuando
esta información no se obtiene a través de la tomografía
multicorte. El diámetro del balón utilizado debe
exceder un 20-30% al del anillo pulmonar (relación
balón:anillo 1:2-1:3). Si bien los balones de mayor tamaño
han permitido tratar estenosis críticas en neonatos,