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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 93
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EMBARAZO Y ENFERMEDADES VALVULARES
Las enfermedades cardiovasculares, aun a pesar de
su baja prevalencia, representan en la actualidad una
de las principales causas de morbilidad y mortalidad,
tanto materna como fetal y, entre ellas, las enfermedades
valvulares constituyen el motivo más frecuente de
consulta y preocupación. (1) Pueden ser congénitas o
adquiridas y si bien están presentes antes de la gestación,
en muchas ocasiones su existencia es desconocida
por la propia paciente. Este hecho debe ser tenido muy
en cuenta, puesto que solo mediante un diagnóstico
precoz y un tratamiento eficaz y oportuno será posible
disminuir la morbilidad y mortalidad tanto materna
como fetal. (2)
Asimismo, hay que considerar el hecho de que está
en juego la vida de la madre y el feto. Por lo tanto, y más
que en ninguna otra situación, la terapéutica tiene que
ser individualizada teniendo en cuenta, entre otros, el
tiempo de gestación, el riesgo materno, el riesgo fetal
y el efecto teratogénico de la conducta terapéutica que
debamos adoptar.
Por otra parte, es necesario reconocer en este campo
la ausencia de trabajos prospectivos, controlados y con
distribución aleatoria, por lo que nuestros conocimientos
y recomendaciones se basan en la gran mayoría
de los casos en evidencias parciales y en la opinión de
expertos.
MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS CARDIOVASCULARES
Durante la gestación normal se producen una serie de
cambios en el funcionamiento del aparato cardiovascular.
Entre ellos merecen destacarse el incremento
de la volemia, del volumen minuto y de la frecuencia
cardíaca, junto con una disminución considerable de
la resistencia periférica.
El aumento del volumen minuto es precoz y puede
llegar a valores hasta un 50% superiores a los existentes
previamente a la concepción, alcanzando el máximo
entre las 20 y 24 semanas, para luego mantenerse hasta
la finalización del embarazo. Este aumento es la consecuencia
de la elevación del volumen sistólico y de un
ascenso posterior y sostenido de la frecuencia cardíaca.
El incremento de la volemia puede superar hasta
en un 40% los valores previos a la gestación y se debe
a un aumento del volumen plasmático, a partir de una
mayor reabsorción de sodio y agua, y a un ascenso
comparativamente menor de la masa eritrocitaria. La
volemia llega a sus valores máximos entre las semanas
28 y 32 y desde entonces se mantiene prácticamente
estable hasta el final de la gestación. El resultado es
una situación de hipervolemia con hemodilución que
se conoce como anemia fisiológica del embarazo.
La resistencia periférica disminuye en forma significativa,
lo que hace que pese al notable aumento
del volumen minuto la tensión arterial disminuya
especialmente durante los dos primeros trimestres.
Este descenso de los valores de la tensión arterial tanto
sistólica como diastólica se produce como consecuencia
del desarrollo de la circulación uterina y la acción
de diferentes sustancias vasodilatadoras como, entre
otras, las prostaciclinas y el óxido nítrico. Hacia el final
de la gestación, la tensión arterial comienza a ascender
alcanzando los valores previos al embarazo.
Durante el trabajo de parto y en el puerperio inmediato
se originan nuevos cambios. Por efecto del dolor y
de la autotransfusión provocada por las contracciones
uterinas, el volumen minuto, el volumen sistólico y
la resistencia periférica aumentan, mientras que la
frecuencia cardíaca suele disminuir. Estos cambios
que pueden afectar en forma considerable a algunas
pacientes con cardiopatía, se atenúan en forma notable
en la posición de decúbito lateral izquierdo, posición
esta que puede ser de mucha utilidad, mientras se
instituyen las medidas terapéuticas definitivas.
Al mismo tiempo, cuando el parto se realiza por vía
vaginal, se pierden entre 300 y 500 ml de sangre y cuando
es por cesárea la pérdida oscila entre 800 y 1.000 ml.
Aunque esta situación suele ser contrarrestada por el
efecto de autotransfusión del útero al contraerse y por
la reabsorción de volumen extracelular que se produce
al desaparecer la compresión uterina sobre la vena
cava, a veces puede ser causa de nuevas complicaciones.