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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 81
válvula de primera generación, muy utilizada en la
década de los setenta y cuyo principal problema era
su limitada durabilidad, cedió su lugar a la Hancock
II (HII), válvula de segunda generación, introducida
en 1982, con una durabilidad que supera los 20 años.
Esta resultó del perfeccionamiento y modificaciones
en el diseño de su soporte, las características de las
valvas y el tipo de implantación. La HST es intraanular,
mientras que la HII es supraanular, lo cual le confiere
ventajas hemodinámicas en anillos pequeños. A su vez,
la HII es sometida a un proceso de fijación en dos fases
(inicialmente a baja presión, seguido de alta presión), y
por último recibe un tratamiento con dodecilsulfato de
sodio, que retardaría el proceso de calcificación tisular,
crucial en el daño estructural progresivo que sufren
estas prótesis. Valfre y colaboradores recientemente
comunicaron su experiencia con estas dos prótesis,
con un seguimiento a 15 años. Sin bien la mortalidad
no fue diferente, la HII mostró claros beneficios en
términos de durabilidad. En los pacientes mayores
de 65 años el riesgo de daño estructural de la prótesis
a los 15 años fue del 6% para la HII versus el 17,5%
para la HST. (24) Con el mismo objetivo de mejorar el
perfil hemodinámico y la durabilidad de estas prótesis
valvulares es que se desarrolla una válvula de tercera
generación basada en el modelo Hancock, la prótesis
Medtronic Mosaic, introducida en 1994. Esta tiene un
orificio modificado, se fija con glutaraldehído a baja
presión y recibe un tratamiento anticalcificante con
ácido aminooleico. Riess y colaboradores publicaron los
resultados del seguimiento, promedio a 6 años (máximo
10 años), de 255 pacientes sometidos a reemplazo
valvular aórtico con este modelo de prótesis. La mortalidad
operatoria y alejada fue excelente. La ausencia de
daño estructural fue del 87%, de trombosis valvular del
98% y de cualquier evento tromboembólico, del 86,6%.
Estos resultados demuestran su seguridad clínica, pero
es necesario un período de seguimiento mayor para
determinar si confiere reales beneficios desde el punto
de vista de su durabilidad. (25)
Similar evolución se ha observado con los modelos
de St Jude Medical. Myken y colaboradores dieron a
conocer los resultados con el modelo Biocor, prótesis
porcina de tercera generación. La ausencia de reoperación
por daño estructural a los 17 años fue del 74%, con
claras diferencias según el grupo etario considerado:
mientras que en los menores de 50 años fue del 43%,
en los mayores de 70 años fue del 97%. (26) Igual comentario
que el hecho sobre el modelo Mosaic de Medtronic
merece el modelo EPIC de St Jude (también con
tratamiento anticalcificante) respecto de la necesidad
de un seguimiento mayor para evaluar su durabilidad.
La prótesis Carpentier Edwards posee un modelo
porcino con inserción supraanular y seguimiento a 15
años. Sin embargo, el modelo más utilizado es el de
pericardio bovino de inserción intraanular, del cual
se conocen sus resultados a 20 años. La probabilidad
de no presentar daño estructural a 15 y 20 años de
seguimiento es del 60% y 40%, respectivamente, si se
encuentra en posición aórtica. Los pacientes jóvenes
(21-40 años) poseen una incidencia mayor de daño
estructural, y de reoperación, y a los 15 años casi todo
este subgrupo etario presentó daño estructural de la
válvula con requerimiento de una reoperación. Los
pacientes mayores de 65 años tienen una incidencia
menor de daño y necesidad de nueva cirugía. (27) En
la actualidad existe un nuevo modelo, Trifecta de St
Jude, de pericardio bovino que presentaría mejor perfil
hemodinámico. Sin embargo, hay solo un estudio clínico
aleatorizado disponible que valide su utilización. (28)
Prótesis biológicas sin soporte rígido (stentless)
Siempre con el objetivo de mejorar el perfil hemodinámico,
e incrementar la durabilidad de las prótesis biológicas,
es que se desarrollaron las prótesis sin soporte
rígido. Son conocidas como prótesis stentless. El no
contar con anillo o soporte rígido les conferiría ciertas
ventajas, o beneficios potenciales, desde el punto de vista
hemodinámico. Primero, permitiría lograr orificios
valvulares efectivos mayores, con una regresión mayor
de la hipertrofia ventricular y así atenuar su conocido
impacto en términos de morbilidad cardiovascular. Segundo,
disminuiría la incidencia de mismatch o desproporción
prótesis-paciente, de particular importancia en
pacientes con anillo aórtico pequeño y en aquellos con
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Tercero,
al generar flujos menos turbulentos y menor estrés
mecánico sobre las valvas, se incrementaría su durabilidad.
A pesar de lo mencionado, debemos resaltar que
su implante es técnicamente más laborioso.
Su utilización se encuentra restringida a la posición
aórtica. La mayoría es de porcino y recientemente se han
incorporado, como para las válvulas con stent, aquellas
de pericardio bovino. Las más conocidas son la Toronto,
manufacturada por St Jude, la O’Brien-Cryolife, la Freedom-Solo
de Sorin y la prótesis nacional U.S.L. Existen
dos modelos de válvulas stentless que incluyen la raíz
de aorta; la más estudiada es la Freestyle de Medtronic.
Existen tres técnicas quirúrgicas para el implante
de estas prótesis: el implante subcoronario, el reemplazo
de la raíz y la técnica de inclusión. El implante
subcoronario ha caído en desuso por las dificultades
técnicas. La técnica de reemplazo de la raíz o full root,
en cambio, tiene la ventaja de que puede utilizarse en
presencia de anillos pequeños y cuando existe patología
concomitante de la raíz aórtica, como aneurisma,
disección o absceso.
Si bien presentan un excelente perfil hemodinámico,
las ventajas observadas respecto de las válvulas
con stent se han estrechado. Esto se debe a los avances
logrados en el diseño de estas últimas. De hecho,
cuando se compara el perfil hemodinámico de las válvulas
stentless con las prótesis con stent, se observan
beneficios solo al considerar las válvulas con stent
porcinas de segunda o tercera generación. Esta ventaja
hemodinámica se pierde al compararlas con las prótesis
biológicas de pericardio bovino, según lo referido en la
mayor parte de las series. (29)