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Boletín Especial Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 14, Noviembre 2003deterioro de su nivel de funcionamiento previo.El lenguaje desorganizado se observa endiversos trastornos de inicio de la infancia (p.ej. trastorno de la comunicación, trastornosgeneralizados del desarrollo), del mismo modoque el comportamiento desorganizado (p. ej.,trastorno por déficit de atención con hiperactividad,trastorno de movimientos estereotipados).Estos síntomas no deben atribuirse ala esquizofrenia sin que se hayan consideradoestos otros trastornos más frecuentes en lainfancia. En el niño el fracaso en alcanzar elnivel esperado de desarrollo social, académicoy ocupacional puede sustituir al deterioro queaparece en adultos. Sin embargo, si la alteraciónempieza en la infancia o la adolescencia, másque un deterioro de la actividad puede existirun fracaso en lograr el nivel de desarrolloesperable para el sujeto. Para llegar a estaconclusión puede ser útil comparar al sujeto consus hermanos no afectados. El progresoeducativo está frecuentemente alterado y elsujeto puede ser incapaz de finalizar laescolaridad.En la esquizofrenia inicio muy precoz (EIMP, queocurre antes de los 13 años) el inicio suele serinsidioso y el curso crónico, con un altoporcentaje (54 - 90%) de síntomas prodrómicoscomo hiperactividad y déficit de atención,alteraciones de conductas y síntomasrelacionados con trastornos generalizados deldesarrollo como ecolalias, rituales, estereotipias,retrasos del lenguaje y del desarrollopsicomotor. En la esquizofrenia inicio precoz(EIP, comienza antes de los 18 años) el comienzopuede seguir los patrones tambiéndescritos en la EIMP: en algunos casos aparecede forma aguda, sin signos premórbidosaparentes, observándose en ocasiones unestrés físico o psicosocial previo. Más frecuentementecomienzan los síntomas de manerainsidiosa, afectando negativamente al funcionamientofamiliar, escolar y social. Por último,este comienzo puede sufrir una exacerbaciónaguda que haga más manifiesta la sintomatología.Algunos niños que posteriormentedesarrollan un trastorno esquizofrénico sondescritos como inhibidos, aislados y sensitivos,con antecedentes frecuentes de rasgos depersonalidad excéntrica o por evitación, lo queconstituye los síntomas premórbidos de laenfermedad. El pronóstico es malo, sobre todoen EIMP, con un alto porcentaje de evolución ala cronicidad y hacia la esquizofrenia indiferenciaday residual del adulto. El riesgo desuicidio y de muerte asociado a conductasinfluenciadas por síntomas psicóticos especialmentealucinaciones visuales es del 5-15%.De mejor pronóstico son el inicio tardío, elcomienzo agudo, la mejor adaptación previa conausencia de retraso mental, trastornos depersonalidad y síntomas premórbidos, y lapresencia de sintomatología afectiva.En la evaluación de los niños con psicosis esnecesaria una exhaustiva valoración neurológicay pediátrica, que descarte patologíasomática susceptible de simular sintomatologíapsicótica, como tumores intracraneales, epilepsia,malformaciones congénitas, enfermedadesdegenerativas, encefalopatías tóxicas einfecciosas e ingesta de medicamentos o sustanciasadictivas, entre otras. Es convenienterealizar una evaluación del CI mediante pruebasinstrumentales como el WISC-R, o el WAIS enadolescentes, así como un test de Rorschachcon el objetivo de aclarar el diagnóstico y laevolución. Otros exámenes: EEG, RNM, TAC,P. Tiroídeas, Perfil Bioquímico, ECG, pruebasfuncionales del cerebro como Spect cerebral.Es necesario hacer el diagnóstico diferencialentre las psicosis infantiles de acuerdo a lascausas. Las alucinaciones son frecuentes enniños normales en condiciones de enfermedadesinfecciosas que cursa con fiebre alta,alteraciones metabólicas, tratamientos médicos,etc. Hay que distinguir los auténticos delirios yalucinaciones del componente fantasioso queacompaña a los juegos, de las ilusiones,alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas yde los fenómenos propios de creenciasreligiosas o culturales. La EI se diferencia delos trastornos generalizados del desarrollo(TGD), entre ellos el tr. autista, en que en éstosla edad de inicio es más precoz, predominanlas desviaciones del lenguaje y de la interacciónsocial con ausencia de síntomas psicóticos dela fase aguda de la esquizofrenia. En los niñosque no han desarrollado el lenguaje verbal noes posible hacer el diagnóstico de EI y suelenser considerados como autistas. Algunosestudios reportan una comorbilidad de abuso16
Trastornos psicóticos en la niñez y adolescenciaJorge Sobarzode sustancias y trastorno afectivo y esquizofreniaen un 50%, pudiendo actuar el tóxicocomo factor etiológico o desencadenante, porlo que en estos casos es imprescindible valorarel curso de la sintomatología, (6 meses parahablar de EI). En los trastornos de personalidad(limítrofe, esquizoide, esquizotípico) son másinconstantes las alucinaciones y delirios y másestables las características patológicas de lainteracción interpersonal y social. En el trastornoobsesivo compulsivo los pacientes reconocensus pensamientos como propios e irracionalesy luchan contra ellos, aunque las peculiarescaracterísticas cognoscitivas a estas edades yla frecuencia con que aparecen síntomasobsesivo-compulsivos en la esquizofreniadificultan su distinción. Las psicosis afectivasque se manifiestan en el trastorno esquizoafectivo,depresión grave con síntomaspsicóticos y bipolares en episodio psicótico amenudo adquiere características esquizomorfasal inicio de la adolescencia, por lo que sólo laevolución podrá confirmar el diagnóstico. Elcontenido de las alucinaciones suele serconcordante con el estado del ánimo en loscuadros afectivos. En el trastorno psicóticobreve, la característica esencial es la presenciade la instauración del cuadro psicótico en formarápida y cuya duración es al menos de un día,pero inferior a un mes; no se satisfacen loscriterios de EI, manía o depresión y que puedenaparecer como consecuencias de desencadenantesgraves (psicosis reactiva breve) o sindesencadenantes graves. Otros diagnósticosdiferenciales que deben tenerse en cuenta sonlos estados disociativos, tr. por déficit deatención, tr. del desarrollo del lenguaje, etc.TratamientoEl tratamiento de las psicosis del niño y deladolescente y en especial de la EI, requiereprogramas multimodales que incluyan terapiapsicofarmacológica e intervenciones queapoyen las necesidades educacionales,sociales y psicológicas del niño y la familia.Además, debe considerarse la posibilidad dehospitalización en centros adecuados pararealizar los diagnósticos diferencialespertinentes, poder contener a la familia y trabajarcon ella. Las psicoterapias individuales enadolescentes y psicoterapia familiar pueden serútiles. Los antipsicóticos, en especial los atípicos(Risperidona, Olanzapina, Quetiepina) sonsiempre necesarios y de primera línea por susbajos efectos secundarios y menores riesgos alargo plazo. No debe faltar en el tratamiento elapoyo con terapia ocupacional y la rehabilitaciónpsicopedagógica.OtrosPor la gravedad y complejidad de este grupode enfermedades el diagnóstico y manejo exigela derivación a un psiquiatra de niños y adolescentesquién junto con un equipo, tratará alpaciente y su familia.Bibliografía1. Montenegro, Hernán. “Psiquiatría del Niñoy del Adolescente”, 2° Edición.2. Hales, Robert. “ Tratado de Psiquiatría DSMIV”, 3ª Edición.3. Cassem, Ned H. “Manual de Psiquiatría enHospitales Generales”, 4ª Edición.4. Kaplan, Harold “Sinopsis de Psiquiatría” 7ªEdición.5. DSM IV, Manual Diagnóstico de EnfermedadesMentales.6. CIE - 10.7. Consenso Español sobre Evaluación yTratamiento de la Esquizofrenia. (DocumentoElectrónico, 1999).17
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