boletin especial sociedad de psiquiatria y neurologia de la infancia ...

Síndrome de déficit atencional-hiperactividad, desde la perspectiva neurológicaJorge Förster et al.Dentro de este diagnóstico debe destacarse lapresencia de retardo mental, déficit visuales yauditivos importantes, psicosis, y cuadrosneurológicos que impliquen deterioro. Para estose requiere de una detallada historia clínica conénfasis en antecedentes prenatales y perinatales, historia de desarrollo psicomotor yeducacional de niño, aspectos de socialización,síntomas de somatización, antecedentesmórbidos personales y familiares, estructurafamiliar, unidos a un examen físico general. Esteexamen debe incluir observación de estilo cognitivoy conductual, peso, talla, perímetro cefálico,búsqueda de dismorfias, descarte de síndromesneurocutáneas, evaluación clínica de visión yaudición, y evaluación de desarrollo neuromotorcon especial énfasis en tono muscular y reflejos,coordinación motora gruesa y fina, equilibrio,movimientos involuntarios y dominancia hemisférica.El Neurólogo pesquisa los llamadossignos de disfunción neurológica menor o deretraso neuromaduracional (“signos blandos”)como elementos útiles y que entreganinformación adicional para el tratamiento.El diagnóstico inicial siempre debe incluir ladetección de comorbilidad, recordando que lalista de criterios diagnósticos para SDA-Htambién la presentan niños con otras psicopatologías.TRATAMIENTOComo el SDA-H no es un trastorno único y susmanifestaciones son diversas, el tratamientodebe basarse siempre en un diagnósticodescriptivo. Esto es apuntar hacia síntomas yproblemas específicos que impactan negativamenteen el funcionamiento de un niñoparticular, que tiene su propio temperamento ycirscuntancias familiares también únicas.Entonces se debe considerar la edad del niño,etapa del desarrollo y su comorbilidad, junto conun análisis de los recursos del niño y de la familiay de las características de sistema escolar. Elobjetivo final es proteger la autoestima del niño,modificando las posibles interaccionespatológicas que ocurren entre el niño, su familia,sus pares y el sistema escolar.Un esquema de tratamiento útil debe incluirvariadas intervenciones terapéuticas simultáneas(tratamiento multimodal) que considerenla naturaleza multidimensional del trastorno, quetomen en cuenta su gran variabilidad deexpresión clínica y por lo tanto su severidad.Estas incluyen:1. Educación a los pares y familia del niñoafectado en relación a como se manifiestanlas características del síndrome en su hijo yel carácter evolutivo de ellas, considerandodiversas formas de apoyo al menor.2. Intervenciones con respecto al niño adecuadasa sus características particulares,entre otras, estrategias educacionales talescomo técnicas y hábitos de estudio yentrenamiento en habilidades sociales.3. Intervenciones escolares: comunicación ycolaboración entre el médico y los profesores,entregando información y sugerencias parael manejo del niño en la sala de clases.4. Medicamento psicoestimulante: Siempredebe ser considerada la estrategia terapéuticade primera línea, al menos, desde laedad escolar en adelante. Constituyen untratamiento sintomático, actuando sobre lossíntomas cardinales del síndrome, permitiendoel aprendizaje de conductas alternativas.Los psicoestimulantes incluyen metilfenidato,(de corta y larga acción) amfetaminay pemolina (menos usada por riesgo dehepatoxicidad).El tratamiento farmacológico se inicia conentrega de información al paciente (dependiendode la edad) y la familia, aclarandoexpectativas acerca de cuales son lasconductas a modificar y en qué contextos,efectos secundarios potenciales, rol protectorsobre patología psiquiátrica futura y sobreabuso de substancias, criterios de remisiónde la sintomatología y posible duración. Seplantea inicialmente como un ensayoterapéutico y la dosis basada en mgr. por kgde peso no es muy útil. Se debe empezarcon dosis baja, titulando individualmente yen forma gradual la dosis para cadamedicamento y para cada paciente, hastaobtener respuesta positiva y/o efectossecundarios significativos. Se debenadministrar dosis del medicamento tanfrecuentemente como se requiera para57