Boletín Especial Sociedad <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia Año 14, Noviembre 2003ciclo <strong>de</strong> sueño NREM y REM se repite 3 a 4veces y entre cada ciclo hay períodos <strong>de</strong><strong>de</strong>spertares parciales con amnesia. Los malosdormidores <strong>de</strong>spertarían al final <strong>de</strong>l ciclo NREMy REM, llorando o acudiendo al dormitorio <strong>de</strong>los padres. Otro elemento a tener presente esel ambiente y <strong>la</strong>s condiciones en que se conciliael sueño, que <strong>de</strong>ben mantenerse durante toda<strong>la</strong> noche; si cambian, los niños con problemaspara dormir lo perciben y <strong>de</strong>spiertan completamente.Se <strong>de</strong>be tener presente que elcomportamiento que asumen los padres unanoche va a ten<strong>de</strong>r a fijarse en los hábitos <strong>de</strong>sueño <strong>de</strong>l niño (si se duerme en brazos o esmecido va a ten<strong>de</strong>r a buscar esta situación <strong>la</strong>snoches siguientes). Diferentes estudios hanmostrado que los malos dormidores duermen alo más una hora menos que los buenosdormidores y habitualmente más <strong>de</strong> lo que suspadres creen. Para el a<strong>de</strong>cuado diagnóstico <strong>de</strong>estos trastornos es fundamental una historiaa<strong>de</strong>cuada centrándose en los siguientesaspectos: filtrar lo objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> informaciónproporcionada por los padres es frecuente quelos padres tiendan a contar <strong>la</strong> peor noche <strong>de</strong>lniño; <strong>de</strong>scribir paso a paso una noche habitualy el resto <strong>de</strong> <strong>la</strong> rutina <strong>de</strong> 24 horas, sumando eltotal <strong>de</strong> horas dormidas; hacer una minuciosa<strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> <strong>la</strong> etapa <strong>de</strong> conciliación <strong>de</strong>sueño: averiguar si hay rutinas como apagar eltelevisor o bajar <strong>la</strong> luz, o no hay una preparación<strong>de</strong>l ambiente; <strong>de</strong>talle <strong>de</strong> los <strong>de</strong>spertaresnocturnos y cómo los enfrentan los padres;<strong>de</strong>scribir el ambiente <strong>de</strong>l dormitorio (luminosidad,ruidos, sombras amenazadoras, etc.).Examinar <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong>l entorno familiar.Una vez obtenida <strong>la</strong> información lo más c<strong>la</strong>ra yobjetiva posible, el pediatra en conjunto con <strong>la</strong>familia <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>cidir si el sueño <strong>de</strong>l niño está<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los parámetros habituales o tiene unproblema <strong>de</strong>l sueño. Luego se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartarotras patologías orgánicas que pue<strong>de</strong>n alterarel sueño como dolor abdominal, asma, etc., oun trastorno neurológico evi<strong>de</strong>nte. Finalmente,orientar medidas conductuales <strong>de</strong> acuerdo alproblema <strong>de</strong> sueño, teniendo presente que coneste manejo respon<strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> losniños. La indicación <strong>de</strong> medicación esexcepcional. Para algunas patología como <strong>la</strong>sapneas <strong>de</strong>l sueño, s. Hiperventi<strong>la</strong>ción central,movimientos periódicos <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s yalgunos trastornos <strong>de</strong>l sueño asociado acondiciones médicas, un estudio vi<strong>de</strong>opolisomnográfico es necesario.TratamientoEn <strong>la</strong>s parasomnias, lo más habitual es eliminar<strong>la</strong> causa <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante y educar al pacientey/o familia.Algunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s medidas conductuales másusadas:- Problema <strong>de</strong>l sueño por mal hábito y asociación:se <strong>de</strong>spierta el niño por <strong>la</strong> noche, losmalos dormidores no tienen capacidad <strong>de</strong>conciliar rápido el sueño, buscan <strong>la</strong> compañía<strong>de</strong> los padres, se altera el esquema <strong>de</strong> sueñonormal fijándose en el tiempo. Las medidas atomar son: revisar <strong>la</strong> situación <strong>de</strong>l conciliación<strong>de</strong>l sueño, teniendo presente que ésta se<strong>de</strong>be mantener durante toda <strong>la</strong> noche. Si lospadres lo llevan a su cama o se acuestan conél cuando <strong>de</strong>spierta, van estructurando unhábito con una ganancia secundaria. Si el niño<strong>de</strong>spierta <strong>de</strong>be conciliar el sueño con <strong>la</strong>mínima intervención <strong>de</strong> los padres.- La alimentación nocturna <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 6meses, el <strong>la</strong>ctante <strong>de</strong>bería dormir toda <strong>la</strong>noche, cuando se alimenta a mitad <strong>de</strong> <strong>la</strong>noche, se produce un condicionamientonormal y se altera el ritmo circadiano. Se<strong>de</strong>bería reducir progresivamente <strong>la</strong> cantidad<strong>de</strong> alimento (ej. Disminuir un 20% cada 3días).- Ansiedad generada por <strong>de</strong>sastres naturales,separaciones, e incluso pelícu<strong>la</strong>s. Los padresinicialmente pue<strong>de</strong>n permitir que el niñoduerma con ellos o con otro familiar, paradisminuir así <strong>la</strong> ansiedad, se pue<strong>de</strong> usar <strong>la</strong>técnica <strong>de</strong> <strong>de</strong>sensibilización progresiva, ycuando el niño ya está más tranquilo se <strong>de</strong>benormalizar el hábito.- Fin manipu<strong>la</strong>torio: algunos niños fingen conun fin manipu<strong>la</strong>torio, se <strong>de</strong>be insistir a lospadres en los límites y en su rol <strong>de</strong> mando engrupo familiar.- Trastorno <strong>de</strong> <strong>la</strong> estructura y cantidad <strong>de</strong>sueño, se acuestan muy tar<strong>de</strong> o muytemprano o duerme poco por exceso <strong>de</strong>siesta; se <strong>de</strong>be manejar el esquema normal<strong>de</strong> estructura <strong>de</strong>l sueño, si duerme muchasiesta se <strong>de</strong>be disminuir ésta en formaprogresiva (<strong>de</strong> 15 minutos hasta que llega a<strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> tiempo a<strong>de</strong>cuado).38
Trastornos <strong>de</strong>l sueñoMarcos Manríquez- Hábitos disfuncionales persistentes, familiascon un mal manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s situaciones que esdifícil <strong>de</strong> modificar. Averiguar sentimientos <strong>de</strong>culpabilidad, inseguridad y tristeza. Depresivos<strong>de</strong> los padres, <strong>de</strong>bería orientar paramanejo psicológico y psiquiátrico.- Duerme en <strong>la</strong> misma cama con los padres,es un hecho bastante frecuente en <strong>especial</strong>en familia uniparentales, aquí se pue<strong>de</strong> utilizarel distanciamiento progresivo cada 3 a 5 días,por ejemplo si el niño duerme abrazado con<strong>la</strong> madre se podría primero pedirle queduerma tomándole <strong>la</strong> mano posteriormentesin contacto físico en <strong>la</strong> misma cama así hastalograr que duerma solo en su pieza.- Síndrome <strong>de</strong> sueño atrasado o a<strong>de</strong><strong>la</strong>ntadopropio <strong>de</strong>l adolescente en esta edad a pesar<strong>de</strong> haber una necesidad <strong>de</strong> dormir más e<strong>la</strong>dolescente por hábitos culturales duermemenos, se duerme a altas horas o hacesiestas aquí se <strong>de</strong>be eliminar <strong>la</strong> siesta,acostarse más temprano progresivamente yel fin <strong>de</strong> semana no se <strong>de</strong>be alterar <strong>la</strong>estructura <strong>de</strong>l sueño. Es <strong>de</strong>cir higiene <strong>de</strong>lsueño.Bibliografía1. Ferber R. Childhood Sleep Disor<strong>de</strong>rs.Neurol Clin 1996; 14: 493 - 5112. Min<strong>de</strong> K. The evaluation and treatment ofsleep disturbances in young children. J.Child Psychiat 1993; 34: 521 - 333. Stores G. Children’s Sleep disor<strong>de</strong>rs:mo<strong>de</strong>rn approaches, <strong>de</strong>velopmental effectsand children at <strong>especial</strong> risk. J ChildPsychiatrs 1999; 41: 568- 734. Estivill E., <strong>de</strong> Béjar S., “Duérmete niño”.2000. 2° ed. España5. Robin A. Sleep problems in childhood. CurrProblem Pediatr 1993; 147 - 706. Kohrman M. Pediatric sleep disor<strong>de</strong>rs. EnSwaiman K. Pediatric. 3° ed. Missouri:Neurology. J Child Psychiatr 19997. An<strong>de</strong>rs Thomas F. Pediatric SleepDisor<strong>de</strong>rs: A review of the past ten years.Child & Adolescent Psychiatry. 1997; 36. 9- 20.Jan, 1997.8. Mark S. Scher. Applying C<strong>la</strong>ssification ofSleep disor<strong>de</strong>rs to children with neurologicconditions. Journal of Chlid Neurology ;13,11. 525 - 536. Nov. 19989. Howard Barbara. Sleep Disor<strong>de</strong>rs.Pediatrics in Review. 22; 10. Oct. 2001.327-342.10. Anstead, Michael. Pediatric Sleep disor<strong>de</strong>rs:New <strong>de</strong>velopments and evolving un<strong>de</strong>rstanding.Curr Opin Pulm Med. Vol 6. Nov,2000; 501-506.39
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