boletin especial sociedad de psiquiatria y neurologia de la infancia ...

Trastorno bipolar (TB) en niños y adolescentesEsperanza HabingerEs importante enfatizar que el 20-30% de lasdepresiones del niño o del adolescenteevolucionarán a enfermedad bipolar. Lassiguientes características del episodio depresivo,son sugerentes de evolución a bipolaridad:comienzo brusco, síntomas psicóticos, enlentecimientopsicomotor, hipomanía inducida porantidepresivos, antecedentes de TB en lafamilia. La evaluación en este grupo etarioincluye: presencia de comorbilidad, informaciónescolar, funcionamiento neuropsicológico,evaluación física, estresores biopsico-sociales,historia y funcionamiento familiar. Una historiafamiliar de TB constituye un factor de riesgo parael desarrollo de la enfermedad, por tratarse deuna patología altamente heredable. Laevaluación médica debiera incluir: EEG, TAC,hemograma, exámenes de funcionamientorenal y hepático, pruebas tiroídeas, test deembarazo, exámenes toxicológicos.Diagnóstico DiferencialLas siguientes condiciones psiquiátricas debenser diferenciadas del TB: esquizofrenia,trastorno esquizoafectivo y otras psicosis,trastornos afectivos orgánicos, trastornos deconducta, TDAH, trastorno limítrofe depersonalidad, trastorno por estrés posttraumático.Las siguientes condiciones médicaspueden mimetizar un TB: abuso de sustanciaso síntomas de deprivación (anfetaminas,cocaína, inhalantes); medicamentos (maníainducida por antidepresivos, simpaticomiméticos,estimulantes y/o corticoides); trastornosneurológicos (tumores cerebrales, infeccionesdel SNC (HIV), esclerosis múltiple, epilepsia dellóbulo temporal, síndrome Kleine-Levin);condiciones metabólicas (hipertiroidismo,uremia, enfermedad de Wilson, enfermedadesdel colágeno, delirium).Es particularmente complejo el diagnósticodiferencial con TDAH, especialmente siconsideramos que además ambos se asociancon frecuencia. Un niño que parece deprimidoy exhibe síntomas tipo TDAH severos, con altaexplosividad y cambios anímicos en asociacióna historia familiar de TB, es altamente sugerentede TB. En contraste, el TB del adolescentetardío tiende a comenzar más abruptamente,frecuentemente con un episodio maníacoclásico y a tener un patrón más episódico.TratamientoEl modelo terapéutico indicado es multimodalpor lo que los psicofármacos deben ser usadosen conjunción con estrategias psicoeducacionales,intervenciones de apoyo y psicoterapéuticasindividuales y familiares, programaeducacionales y servicio de apoyo de lacomunidad.Psicofarmacología. Para los síntomas demanía aguda o mixtos, el litio y el valproato sonde primera elección. La carbamazepina seríamenos efectiva. Durante la fase aguda puedeser necesario asociar un antipsicótico obenzodiazepina. Antes de cambiar de agenteantimaníaco o asociar otro, debe esperarse almenos 4 a 6 semanas con dosis y nivelesterapéuticos adecuados. Los niveles terapéuticosy la monitorización de éste sigue losmismos criterios que para el adulto. Ante lapresencia de síntomas depresivos agregarantidepresivos (asociados al o los estabilizantes)sólo si la fase persiste o es severa, porel riesgo de inducir un episodio maníaco. Laduración de la terapia de mantención no estáaún claramente definida. Un estudio en adolescentessugiere que debe mantenerse al menos18 meses después de la estabilización pero, engeneral, debiera ser a muy largo plazo. Algunospacientes lo requerirán de por vida. Los efectosa largo plazo del litio en niños y adolescentesno han sido estudiados. Cuando el paciente estáclínicamente estable debe intentarse suspenderlos psicofármacos asociados en el episodioagudo (neurolépticos atípicos, benzodiazepinas).Cuando existe recidiva sintomatológicay el paciente no está respondiendo al agenteestabilizante (en niveles adecuados) se cambiaráo asociará con otro. En aquellos pacientescon comorbilidad con TDAH se sugiere usar unestabilizador y posteriormente asociar agentespsicofarmacológicos específicos del TDAH.En los casos resistentes a fármacos o depresiónpsicótica severa y/o catatonía, hay reportes decasos aislados de tratamientos exitosos conterapia electroconvulsiva, pero no hay estudiossistemáticos en niños y adolescentes.9