boletin especial sociedad de psiquiatria y neurologia de la infancia ...

Boletín Especial Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 14, Noviembre 2003trastornos ansiosos, trastornos del aprendizaje,trastornos disrruptivos, trastorno pordéficit atencional, anorexia nerviosa,trastorno por uso de sustancias, trastornodisfórico premenstrual y trastornos depersonalidad;2. Trastorno adaptativo con ánimo depresivo;3. Condiciones médicas generales comocáncer, hipotiroidismo, lupus eritematoso,SIDA, anemia, diabetes, epilepsia, síndromede fatiga crónica, uso de estimulantes,neurolépticos, corticosteroides y anticonceptivosy4. Duelo.Para realizar el diagnóstico de distimia el niñodebe presentar ánimo depresivo o irritabilidadla mayor parte del día y la mayoría de los días,durante al menos un 1 año. Se debe acompañar,además, de dos o más de los siguientessíntomas: pérdida o aumento del apetito,insomnio o hipersomnia, falta de energía ofatiga, baja autoestima, dificultades paraconcentrarse o tomar decisiones y sentimientosde desesperanza. Otros síntomas asociadoscon la distimia son: sentimientos de desamor,rabia, auto-depreciación, síntomas somáticos,ansiedad y desobediencia.La evaluación requiere entrevistar al niño y sufamilia. Frecuentemente es necesariocontactarse con otras fuentes de información,incluyendo profesores, pediatra, y otrosprofesionales de servicios sociales. Laentrevista debe evaluar diagnósticos psiquiátricoscomórbidos, problemas académicos ypsicosociales, eventos vitales negativos, historiapsiquiátrica familiar, apoyo social, historiamédica, uso de sustancias y funcionamientoglobal. Un exámen mental acusioso esfundamental en el diagnóstico. Es importanteevaluar la estacionalidad del cuadro, síntomasatípicos, ideación suicida, psicosis o hipomanía,para caracterizar los diferentes subtipos dedepresión. Un registro diario del ánimo desdemuy feliz a muy triste, y/o desde muy irritable ano irritable, suele ser bastante útil. ElCuestionario de Depresión Infantil (CDI), elInventario de Depresión de Beck y La Escalade Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos,entre otras, resultan útiles para ladetección de síntomas, evaluación de laseveridad del cuadro y monitorear la evoluciónclínica.TratamientoEs necesario involucrar a los padres y otroscuidadores del niño. Se debe educar al pacientey su familia acerca del trastorno y su tratamiento.En la fase aguda la psicoterapia es útil en lasdepresiones leves o moderadas. La terapiacognitivo-conductual ha sido estudiadaextensivamente, y otras formas de psicoterapia,como son psicoterapia psicodinámica,interpersonal y familiar, han mostrado serefectivas. Los objetivos principales a trabajarson la autoestima, habilidades en resolución deproblemas, estrategias adaptativas, relacionescon los pares y funcionamiento familiar. Losfármacos antidepresivos están indicados enniños y adolescentes con depresión que noresponden rápidamente a psicoterapia,depresión severa y depresión psicótica. Losinhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (IRSS) son los antidepresivos deelección por su seguridad, perfil de efectoscolaterales, fácil uso y fácil administración (unatoma diaria). Las dosis recomendadas son:fluoxetina 0,3 a 1 mg./Kg./día, paroxetina 0,2 a0,5 mg./Kg./día, citalopram 0,2 a 0,5 mg./Kg./día, sertralina 1 a 2 mg./Kg./día y fluvoxamina1,5 a 3 mg./Kg./día. Los efectos colaterales detodos los IRSS son similares, dosisdependientes y habitualmente disminuyen conel tiempo (gastrointestinales, inquietud,diaforesis, cefalea, akatisia y cambios en elapetito, sueño y funcionamiento sexual),especial cuidado se debe tener frente a lainducción de hipomanía en pacientes en riesgode bipolaridad. Los pacientes deben ser tratadoscon dosis adecuada y tolerable por al menos 4semanas. Si el paciente no presenta ningunamejoría, se debe considerar aumentar la dosis.Si se presenta alguna mejoría, la misma dosisdebe continuarse por al menos 6 semanas. Porel contrario, si no se observa mejoría a las 6semanas, otras estrategias de tratamientodeberían ser consideradas. Como segundalinea de tratamiento se recomienda cambiar elIRSS por otro con el mismo mecanismo deacción o, si existe importante ansiedad y/ oinsomnio, se sugiere nefazodone; si predominala letargia, hipersomnia o existe comorbilidad22