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Boletín DEFICIT Especial ATENCIONAL Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 14, Noviembre 2003Trastornos por déficit de atención, desde laperspectiva psiquiátricaDra. Begoña Sagasti V, Dra. Virginia Boehme K.DefiniciónConsiste en un cuadro clínico de comienzo enla infancia, generalmente antes de los 7 años,cuyas características esenciales lo constituyenuna tríada diagnóstica: Falta de atención,hiperactividad e impulsividad. Es un trastornopotencialmente grave, dado su nivel decomplejidad y comorbilidad, pudiendo llegar aconstituir un cuadro psiquiátrico de riesgo a lolargo del desarrollo de no mediar un tratamientoadecuado (por ejemplo trastorno antisocial dela personalidad en un tercio de los casos, otroscon elevada discapacidad, etc.).Epidemiología y ComorbilidadEs una patología de alta prevalencia, de 3-5%según el DSM-IV, que puede llegar, según lasúltimas publicaciones (Lewis 3ª Ed.), hasta el12 % de los niños en etapa escolar. Es másfrecuente en el sexo masculino con una proporciónde 4 a 5: 1. Los síntomas pueden persistiren la etapa adulta entre un 40 a 60 % de loscasos. En más del 70% de los casos haycomorbilidad. Cuando se presenta comorbilidad,en el 50 % de ellos se trata de un trastornoespecífico del aprendizaje. Es posible encontrarotros trastornos del desarrollo como: Los dellenguaje, de la motricidad, del control esfinteriano,disarmonías cognitivas, etc. Tambiénestá demostrada su asociación al Síndrome deGilles de la Tourette. En más del 25 % de loscasos existe una autoestima baja que puedellevar a estructurar una identidad negativa y malintegrada que junto a la impulsividad son precursoresde futuros trastornos de la personalidad.Cerca de un 50 % de los casos presentan almenos una alteración psiquiátrica adicional,como son el trastorno oposicionista desafiante,de conducta, por ansiedad, del ánimo y abusode sustancias, incluido el alcohol.DiagnósticoEl diagnóstico es clínico, comprendiendo unaevaluación detallada del desarrollo emocionaly físico desde el nacimiento, en la cual seincluyen al menos dos contextos ambientales(ej.:casa y colegio). Es fundamental realizar unexamen mental y neurológico. Para los criteriosdiagnósticos hay que remitirse al DSM IV queincluye al menos 6 meses de persistencia dedesatención de intensidad desadaptativa,hiperactividad e impulsividad con deteriorosignificativo de la actividad social, académicay/o laboral. Los síntomas no ocurren en eltranscurso de un trastorno generalizado deldesarrollo, esquizofrenia u otro trastorno deldesarrollo y no se explican mejor por lapresencia de otro trastorno mental (del ánimo,de ansiedad, disociativo o de personalidad) .Para el diagnóstico es importante evaluar elfuncionamiento familiar y la búsqueda deantecedentes de cuadros psiquiátricos en lafamilia. En el proceso diagnóstico y en elseguimiento de la evolución, debe emplearseinformación aportada por el colegio incluyendoun Test de Conners como también es útil elempleo de encuestas para los padres. Losexámenes complementarios, cuando proceden,incluyen: Un psicodiagnóstico (del áreaemocional y/o de las funciones neuropsicológicas),electroencefalograma, pruebas tiroídeas,audiometría, evaluación de agudeza visual.El DSM IV describe 4 subtipos de trastorno pordéficit de atención (TDA) según la predominanciade los síntomas:- TDA con hiperactividad, tipo combinado.Si se satisfacen los criterios de los síntomasde desatención e hiperactividad-impulsividaddurante los últimos 6 meses.- TDA con hiperactividad, tipo con predominiodel déficit de atención. Si se satisfaceel criterio de síntomas de desatención pero52
Trastornos por déficit de atención, desde la perspectiva psiquiátricaBegoña Sagasti et alno el de hiperactividad-impulsividad en losúltimos 6 meses.- TDA con hiperactividad, tipo con predominiohiperactivo-impulsivo. Si se satisfaceel criterio sintomático para hiperactividadimpulsividady no el de desatención en losúltimos 6 meses.- TDA con hiperactividad no especificado.No satisface los criterios del TDA con hiperactividad.El diagnóstico diferencial debe hacerse con elcomportamiento propio del niño activo yalgunos trastornos como déficit sensoriales,patología tiroídea, trastorno bipolar de inicio enla infancia, trastornos ansioso, depresivo,específico del aprendizaje, cognitivos, negativistadesafiante, de conducta, maltrato infantil,familia con estilo de socialización caótico.TratamientoEl tratamiento es multimodal y se debe actuara tres niveles: familiar, escolar e individual. Enel nivel familiar debe realizarse psicoeducacióndando apoyo e información sobre el cuadro.Debe realizarse psicoterapia parental dirigidaa mejorar las técnicas de socialización. En elnivel escolar hay que mantener contacto con elprofesor entregando información y construir enconjunto con él y el equipo pedagógico pautasde manejo del niño dentro de la sala de clases.A nivel individual se debe realizar : rehabilitaciónde funciones neuropsicológicas si procede ,asícomo psicoterapia que tienda a lograr mejorautocontrol, reconocimiento y manejo deemociones, habilidades sociales y el logro deuna identidad positiva e integrada. El tratamientofarmacológico se iniciará luego que lospadres y el paciente comprendan la finalidaddel fármaco, sobre qué síntomas actuará y susposibles efectos secundarios. La utilización deescalas pre y post tratamiento medicamentososon de gran utilidad. De no haber respuesta seconsiderará un aumento en la dosis, cambio defármaco o reconsideración del diagnóstico.Fármacos más usadosPsicoestimulantesEste grupo de fármacos se considera deelección para el tratamiento del TDA. Entre ellosse encuentran el metilfenidato, clorhidrato dematanfetamina y pemolina.Su utilidad ha sido ampliamente demostradaen mejorar síntomas como descontrol impulsivo,desatención, funcionamiento académico, socialy familiar. 75 % de los niños responden al primermedicamento utilizado. De aquellos que noresponden, el 90 % lo hacen al modificar la dosiso al cambio de fármaco. Los niños pre escolarestiene menor probabilidad de respuesta y mayorincidencia de efectos secundarios, motivo porel cual es deseable postergarlo para la etapaescolar. Los efectos secundarios más frecuentesson: Falta de apetito, cefalea, dolorabdominal e insomnio. Se recomienda especialprecaución en casos de hipertensión, abuso desustancias o alcohol, tics, Gilles de la Tourettey en epilepsia. Están contraindicados enesquizofrenia, arritmias cardíacas, angina depecho, coartación aórtica, hipertiroidismo,glaucoma e hipersensibilidad. Debería monitorizarsecada seis meses el pulso, presión arterialy el peso.MetilfenidatoEs el fármaco de elección y su uso debeiniciarse con dosis pequeñas y aumentargradualmente según la respuesta. Se presentaen tabletas ranuradas de 5, 10 y 20 mg. Elmedicamento comienza a actuar 30 a 45minutos después de ingerido. Su efecto máximose observa 1 1/2 a 2 1/2 horas después de seringerido. El efecto se acaba en 3 a 4 horas. Elesquema recomendado consiste en:AM Mediodía TardeSemana 1 5 mg 5 mgSemana 2 10 mg 5 mgSemana 3 10 mg 5mg 5 mgSemana 4 10 mg 10 mg 5 mgSemana 5 10 mg 10 mg 10 mgDebe utilizarse la dosis efectiva mínima posiblepara la mantención. Hay que evitar administrarladespués de las 17 horas para no producirinsomnio.La dosis habitual es de 0.3 a 0.5 mg/Kg en 24 horas dividido en 2 a 3 dosis, pero esposible manejar el cuadro clínico con dosismenores, motivo por el cual se prefiere unaumento progresivo.53
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