0127 - Viento Sur

VIENTO SURBOLETÍN DE SUSCRIPCIÓNC/ Limón, 20. Bajo ext. dcha. • 28015 Madrid • Tel y Fax: 91 559 00 91Correo electrónico: vientosur@vientosur.infoApellidos _______________________________________________ Nombre _________________Calle _________________________________ Nº _______ Escalera _____ Piso ____ Puerta ___Localidad ________________________________________ Provincia _______________________Región/Comunidad ______________________C.P. ________________País / Estado __________Teléfono _______________________ Móvil ______________________ Fax __________________Correo electrónico ___________________________________________ NIF __________________SuSCRIPCIóN NuEvA SuSCRIPCIóN RENovADA CóDIgo Año ANTERIoRMODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN ANUAL (6 NúMEROS)ESTADO ESPAÑOL 40e EXTRANJERO 70eSUSCRIPCIÓN DE APOyO80eMODALIDAD DE ENVÍOMODALIDAD DE PAGOENTREgA EN MANo TRANSFERENCIA (*)ENvÍo PoR CoRREoDoMICILIACIóN BANCARIADATOS BANCARIOS para INGRESO POR TRANSFERENCIABanco Santander. C/ Lehendakari Agirre, 6. 48330 - Lemoa (Bizkaia)Número de cuenta: 0049 // 3498 // 24 // 2514006139 - IBAN: ES68 0049 3498 2425 1400 6139DOMICILIACIÓN BANCARIA - AUTORIZACIÓN DE PAGO (datos del titular de la cuenta)Apellidos _______________________________________________ Nombre _________________Calle _________________________________ Nº _______ Escalera _____ Piso ____ Puerta ___Localidad ________________________________________ Provincia _______________________Región/Comunidad ______________________C.P. ________________NIF __________________ENTIDAD _ _ _ _ oFICINA _ _ _ _ DÍgITo CoNTRoL _ _ NÚMERo CuENTA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Fecha: ________________________________Firma: _____________________________Observaciones: (*) Comunicar los pagos por transferencia por medio de un correo a: vientosur@vientosur.infoindicando oficina de origen, fecha y cantidad transferida.128 VIENTO SUR Número 127/Abril 2013