SIP - História Clinica <strong>Perinatal</strong> História Clínica <strong>Perinatal</strong> (anverso) ( n ão indicando necessariamente risco ou práticas inadequadas) Esta cor significa ALERTA Descrição de códigos no reverso HCPPOAVP (Regional) 6/09 HISTORIA CLÍNICA PERINATAL - <strong>CLAP</strong>/SMR - OPAS/OMS DATA DE NASCIMENTO NOME dia mês ano ENDEREÇO CIDADE ANTECEDENTES FAMILIARES não sim TB diabetes hipertensão pre-eclâmpsia eclâmpsia outra cond. médica severa GESTAÇÃO ATUAL PESO ANTERIOR CERVIX CHAGAS CONSULTAS PRENATAIS dia mês código PESSOAIS não sim ALTURA (cm) 1 EPISIOTOMIA PATO L O G I A S nenhuma 1 ou mais ano Id. RN Nome Recem Nascido DUM DPP código I II dia dia TEL. não sim cirurgia gênito-urinaria G infertilidade cardiopat. nefropatia violência PARTO ABORTO HOSPITALIZ. na DATA DE ENTRADA dia mês ano CONSULTAS PRÉ- GRAVIDEZ completo NATAIS não sim incompl. total dias nenhum sim não CARTÃO não sim TRABALHO DE PARTO hora min posição da mãe mês mês ano ano PA pulso cont./10’ dilatação OBSTETRICOS Antecedente gemelares Kg sim não foi normal anormal feito GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSE Insp. + não visual
Instruções de preenchimento e definição de termos História Clínica <strong>Perinatal</strong> (reverso) <strong>CLAP</strong>/SMR (OPAS/OMS) - Sistema Informático <strong>Perinatal</strong> LISTA PARA A CODIFICAÇÃO DA HCP História Clínica <strong>Perinatal</strong> Os números a esquerda são para a codificação neste formulário. O código a direita corresponde a Classificação Internacional de Doenças, 10° Revisão (CID - 10), OPS/OMS,1993 HCPPORVP-11/07 PATOLOGÍAS DA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO 50 GESTAÇÃO MÚLTIPLA O30 51 HIPERTENSÃO PRE-EXISTENTE O10 01 Hipertensão essencial pre-existente complicando a GPP O10.0 02 Hipetensão secundária pre-existente complicando a GPP O10.4 52 PRÉ-ECLÂMPSIA O13, O14 04 Hipertensão materna não especificada O16 05 Pré-eclâmpsia leve O13 06 Pré-eclâmpsia severa e moderada O14 53 Hipertensão pré-existente com proteinúria O11 54 ECLÂMPSlA O15 55 CARDIOPÁTIA Z86.7 56 DIABETES O24 57 Diabetes mellitus pré-existente insulino-dependente O24.0 58 Diabetes mellitus pré-existente não insulino-dependente O24.1 59 Diabetes mellitus que surge da gravidez O24.4 07 Teste de tolerância a glicose anormal R73.0 60 INFECÇÃO URINÁRIA O23.0-O23.4 08 Bacteriúria assintomática da gravidez R82.7 61 OUTRAS INFECÇÕES O98,B50-B54,A60 62 lnfeccões do trato genital durante a gravidez O23.5 09 Sífilis complicando a GPP O98.1 10 Gonorréia complicando a GPP O98.2 11Malária B50-B54 12 lnfecção herpética anogenital (herpes simplex) A60 63 Hepatite a vírus O98.4 64 TBC complicando a GPP O98.0 80 Rubeola complicando a GPP B06.O, B06.8 y B06.9 65 PARASITOSE COMPLICANDO A GPP O98.8 77 Chagas O98.6 78 Toxoplasmose O98.6 66 RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL P05 67 AMEAÇA DE PARTO PREMATURO) O60 13 Incompetência cervical O34.3 68 DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA O64, O65, O69 14 Obstrução causada por má posição dc feto O64 15 Obstrução causada por anomalia pélvica O65 16 Desproporção causada pelo feto O66 69 HEMORRAGIA DO PRIMEIRO TRIMESTRE O20 17 Mola hidratiforme O01 18Aborto (retido/espontâneo) O02.1, O03 19 Gravidez ectópica O00 20Aborto induzido e terapêutico O06, O04 21Ameaça de aborto O20.0 70 HEMORRAGIA DO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE 22 Placenta prévia com hemorragia O44.1 23 Descolamento prematuro de placenta O45 24 Hemorragia anteparto com deficiência de coagulação O46.0 25 Ruptura do útero antes ou depois do parto O71.0, O71.1 26 Laceração obstétrica do colo do útero O71.3 71 ANEMIA O99.0 27Anemia por deficiência de ferro D50 79 Anemia falciforme D57.0-D57.2 y D57.8 72 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS O42 28 lnfecção do saco amniótico e das membranas O41.1 73 INFECÇÃO PUERPERAL O85,086 29 Sepse puerperal O85 30 Infeccões mamárias associadas com o parto O91 74 HEMORRAGIA PÓS-PARTO O72 31 Retenção placentaria O72.0, O72.2 32 Utero atônico O72.1 33 Laceração do períneo do 1° e 2° grau O70.0, O70.1 34 Laceração do períneo do 3° e 4° grau O70.2, O70.3 75 OUTRAS PATOLOGIAS MATERNAS (resto de O00-O99) 35 Placenta prévia sem hemorragia O44.0 36 Vômitos excessivos O21 37 Doença renal sem menção de hipertensão O26.8, O99.8 (condições ken N00-N39) 38 Dependência de drogas F10-F19 39 Sofrimento fetal O68 40 Poli-hidrâmnio O40 41 Oligo-hidr â mnio (sem menção de rotura de membranas) O41.0 42 Comp!icações do cordão umbilical O69 43 Comp!icações da administraçao de anestésicos ou de outros sedativos, no trabalho de parto e puerperio O74 44 Embolia pulmonar obstétrica O88 45 Ruptura da incisão de cesárea O90.0 46 Ruptura da sutura de episiotomia O90.1 47 AIDS B20-B24 76 HIV positivo R75 48 Neoplasia maligna do colo do útero C53 49 Neoplasia maligna da mama C50 INDICAÇÃO PRINCIPAL DE PARTO CIRÚRGICO OU INDUÇÃO 01 Cesárea prévia 02 Sofrimento fetal agudo 03 Desproporção feto-pélvica 04 Alteração da contratilidade 05 Parto prolongado 06 Fracasso da indução 07 Descenso retido da apresentação 08 Gestação gemelar 09 Restrição de crescimento uterino 10 Pré-termo 11 Pós-termo 12 Apresentação podálica 14 Situação transversa 15 Ruptura prematura de membranas 16 Suspeita ou certeza de infecção ovular 17 Placenta prévia 18 Descolamento de placenta normo-inserida 19 Ruptura uterina 20 Pre-eclâpsia e eclâmpsia 21 Herpes genital 22 Condilomatose genital 23 Outra doença materna 24 Morte fetal 25 Esgotamento materno 13 Variedades posteriores 26 Outras 76 HIV MEDICAÇÃO NO PARTO 01 Lidocaína ou similares 02 Aminas simpatomiméticas 03 Inalantes (pentrano-fluorano-óx. nitroso) 04 Barbitúricos 05 Bloqueadores musculares 06 Diazepóxido 07 Meperidina 08 Antiespasmódicos 09 Ocitocina 10 Prostaglandinas 11 Betalactámicos (Penicilinas-cefalosporinas) 12 Aminoglicosídios (gentamicina-amicacina) 16 Antiprostaglandinas 17 Antagonistas do calcio 18 Sulfato de magnésio 19 Hidralazina 20 Beta bloqueadores 21 Outros antihipertensivos 22 Sangue e/ou hemoderivados 23 Heparina 24 Corticóides 25 Cardiotônicos 26 Diuréticos 27 Aminofilina 13 Eritromicina 14 Metronidazol 15 Betamiméticos 28 Insulina 29 Difenilhidantoína 30 Outra 31 Antiretrovirais 32 Sulfadoxina-Primetamina 33 Cloroquinas 50 DOENÇA DE MEMBRANA HIALINA 51 SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO 52 APNÉIAS POR PREMATURIDADE 53 OUTRAS SDR PATOLOGIAS DO RECÉM NASCIDO 01 Permeabilidade do canal arterial 02 Persistência da circulação pulmonar fetal 03 Pneumonía congênita 04 Enfisema intersticial e pneumotórax 05 Taquipnéia transitória 06 Doença respiratória crônica originada no período perinatal HEMORRAGIAS (EXCLUINDO INTRACRANIANAS P52) 07 Doença hemorrágica do recém-nascido 55 Hemorragia pulmonar originada no período perinatal 56 Hemorragia umbilical (exclui as onfalites com hemorragia) HIPERBILIRRUBINEMIAS 08 Doença hemolítica devida a isoimmunização Rh 09 Doença hemolítica devida a isoimmunização ABO 10 Icterícia neonatal associada ao parto prematuro 58 HEMATOLÓGICAS (EXCLUI P55.0, P55.1, P59, P52) 11 Policitemia neonatal 12 Anemia congênita 79 Anemia falciforme 13 Demais alterações hematológicas INFECÇÕES 14 Diarréia 15 Meningites 16 Onfalite 17 Conjuntivite 59 Infecções da pele do recém-nascido 18 Septicemia 20 Enterocolite necrotizante 49 Tétano neonatal 60 Sífilis congênita 61 Doenças virais congênitas 68 Síndrome de Rubéola Congênita (SRC) 69 Citomegalovírus (CMV) 70 Toxoplasmose congênita 39 HIV positivo 19 Outras infecções do período perinatal NEUROLÓGICAS (EXCLUI MALFORMAÇÕES CONGÉNITAS) 33 Hidrocefalia adquirida 34 Leucomalácia periventricular e cerebral 35 Tocotraumatismo com lesão intracraniana do SNC e do sistema nervoso periférico 36 Hemorragia intracraniana não traumática 37 Convulsões 71 Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica 38 Outras alterações do estado cerebral METABÓLICA/NUTRICIONAL 43 Síndrome do "filho de mãe diabética” 45 Hipoglicemia 46 Outras alterações perinatais do sistema digestivo 66 OUTRAS PATOLOGIAS RN 40 Retinopatía da prematuridade 41 Hérnia inguinal 65 Síndrome de trauma por friío P22.0 P24 P28.3-P28.4 (excluir códigos do CID 10) Q25.0, P29.3, P23, P25, P22, P27 MALFORMAÇÕES CONGÉNITAS 120 Anencefalia 121 Espinha bífida/Meningocele 122 Hidranencefalia 123 Hidrocefalia 124 Microcefalia 125 Holoprosencefalia 127 Outras malformações congénitas do Sistema Nervoso 128 Tronco arterial comun 129 Transposi ção dos grandes vasos 130 Tetralogía de Faillot 131 Ventrículo único 132 Ventrículo direito com dupla via de saída 133 Canal atrioventricular comun 134 Atresia da valva pulmonar 135 Atresia tricúspide 136 Síndrome do cora ção esquerdo hipoplásico 137 Coarta ção da aorta 138 Comunica ção venosa pulmonar anormal total 139 Outras malformações do aparelho circulatório/respiratório 140 Fenda palatina 141 Fístula traqueoesofágica 142 Atresia do esófago 143 Atresia de cólon ou do reto 144 Imperfura ção anal 145 Onfalocele 146 Gastrosquise 147 Atresia do duodeno 148 Atresia do jejuno 149 Atresia do íleo 150 Outras malformações congénitas do aparelho digestivo 151 Malformações congénitas dos orgãos genitais 152 Agenesia bilateral do rim 153 Rins policísticos ou displásicos 154 Hidronefrose congênita 155 Extrofia vesical 156 Outras malformações congénitas do aparelho urinario 157 Trissinomia 13 158 Trissinomia 18 159 Síndrome de Down 160 Outras anomalias cromossômicas 126 Fenda labial 161 Polidactilia 162 Sindactilia 163 Osteocondrodisplasia 164 Pés eqüinovaro / calcaneovalgo 165 Hérnia diafragmática congénita 166 Hidropsia fetal 167 Oligo-hidramnio severo 168 Outras malformações do sistema osteomuscular 169 Malformações congênitas do tegumento Q25.0 P29.3 P23 P25 P22.1 P27 P53 P26 P51 P55.0 P55.1 P59.0 P60-P61 P61.1 P61.3 D57.0-D57.2 y D57.8 (resto de P60-P61) G00 P38 P39.1, A54.3 P39.4,L00 P36 (resto del P35-P39) P77 A33 A50 P35 P35.5 P35.1 P37.1 R75 (resto de P60-P61) G91 P91.1,P91.2 P10,P11,P14 P52 P90 P21 P91 P70.0, P70.1 P70.3, P70.4, E16.2 P75-PT8 H35 K40 P80.0 (exclue hipotermia leve P80.8) Q00.0 Q05,Q07.0 Q04.3 Q03 Q02 Q04.2 Q04,Q06 Q20.0 Q20.3 Q21.3 Q20.4 Q20.1 Q21.2 Q22.0 Q22.4 Q23.4 Q25.1 Q26.2 Q24,28,34 Q35 Q39.1 Q39.0,Q39.1 Q42.0,Q42.1,Q42.8,42.9 Q42.3 Q79.2 Q79.3 Q41.0 Q41.1 Q41.2 Q40,43,45 Q50-56 Q60.1 Q61.1-61.9 Q62.0 Q54 Q63,64 Q91.4, Q91.5,Q91.6 Q91.0, Q91.1,Q91.2 Q90 Q92,97-99 Q36 Q69 Q70 Q77-78 Q66.8 Q79.0 P56,P83.2 P01.2 Q68,74,75,79 Q82,84 Centro Latino-americano de Perinatologia e Saúde da Mulher e Reprodutiva
Change language