História ClÃnica Perinatal - CLAP
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SIP - História Clinica <strong>Perinatal</strong><br />
91<br />
ASPECTOS GERAIS<br />
PLANILHA DIÁRIA NEONATAL<br />
“Meus registros diários”<br />
Este novo modelo de planilha de cuidados diários do recém-nascido registra<br />
os cuidados durante a sua hospitalização e hierarquiza um modelo de<br />
atendimento junto aos seus pais. Por este motivo registra-se a informação<br />
desde a pessoa do recém-nascido denominando alguns dos seus setores<br />
de forma coloquial “Mamãe”, “Papai”, “Minha mamãe está em...”, “Mamãe<br />
me mima”, etc.<br />
Este formulário:<br />
• Começa a ser feito desde o momento em que o recém-nascido entra em<br />
qualquer setor de atendimento hospitalar especializado até receber alta.<br />
• Não costuma ser usado para o recém-nascido que nasce no final da<br />
gestação, saudável e que permanece em alojamento com a sua mãe.<br />
• O registro é feito usando uma folha para cada dia de internação, que se<br />
mantém na área individual de cuidado do recém-nascido e em seguida<br />
é anexada ao prontuário clínico.<br />
Propõe-se que o Prontuário Clínico do Recém-Nascido comece com o<br />
Formulário da História Clínica <strong>Perinatal</strong>, complementado pelo Formulário<br />
da Hospitalização Neonatal, seguido pelas Planilhas Diárias Neonatais. Em<br />
seguida o prontuário deve documentar por escrito o raciocínio clínico e os<br />
fundamentos para as decisões diagnósticas e terapêuticas, assim como<br />
os dados clínicos e pára clínicos relevantes adicionais aos registrados nos<br />
formulários do SIP.<br />
Seção IDENTIFICAÇÃO E CONDIÇÃO ATUAL<br />
MEUS REGISTROS DIÁRIOS - <strong>CLAP</strong>/SMR - OPAS/OMS<br />
Mamãe:<br />
CONDIÇÃO ATUAL<br />
NÍVEL DE<br />
Fototerapia<br />
CUIDADO mínimo intermédio intensivo berço berço aquecido incubadora não sim<br />
MAMÃE<br />
ESTÁ EM<br />
neste<br />
hospital<br />
outro<br />
hospital<br />
em<br />
casa<br />
outra<br />
casa<br />
mima e<br />
MAMÃE ME acompanha<br />
Julieta M E U<br />
cuida e<br />
limpa<br />
MONI<br />
TORES F. Card. F. Resp. SaO 2<br />
Temp.<br />
segura<br />
nos braços<br />
NOM E<br />
Papai:<br />
Noelia Díaz<br />
Estable - Inicio de alimentación enteral<br />
alimenta<br />
amamenta<br />
MEU NOME. O nome dado pela família ao recém-nascido no momento<br />
da admissão.<br />
MAMÃE. O nome e sobrenome da mãe<br />
PAPAI. O nome e sobrenome do pai.<br />
CONDIÇÃO ATUAL. Diariamente, no turno que o formulário começou<br />
a ser usado, são resumidos em poucas palavras a condição do<br />
recém-nascido e da sua mãe: P.Ex: Pré-termo, SDR, Extubado Sem<br />
complicações.. Outro Ex:. Em crescimento, desnutrição leve. Mãe<br />
continua na UTI<br />
Centro Latino-americano de Perinatologia e Saúde da Mulher e Reprodutiva
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