História ClÃnica Perinatal - CLAP
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SIP - História Clinica <strong>Perinatal</strong><br />
57<br />
PRÉ-<br />
PROCEDIMENTO<br />
bpm<br />
EXAME<br />
CLÍNICO<br />
CONSCIENCIA<br />
lúcida<br />
sonolenta<br />
excitada<br />
comatosa<br />
PRESSÃO ARTERIAL<br />
PELE E<br />
MUCOSAS<br />
normal<br />
pálida<br />
equimose<br />
petequias<br />
icterícia<br />
SINAIS<br />
VITAIS<br />
normal<br />
visceromeg<br />
rebote<br />
distendido<br />
sinais perit<br />
silêncio<br />
abdominal<br />
Seção: PRÉ-PROCEDIMENTO<br />
1 6<br />
8 0 1 2 0 8 0 3 7 2<br />
EXAME GINECOLÓGICO<br />
ÚTERO POR EXAME BIMANUAL<br />
Posição<br />
Tamanho<br />
1 0<br />
1 0 5<br />
meio<br />
DIAGNÓS<br />
TICO<br />
não rea<br />
lizado<br />
LEU<br />
CÓCI<br />
TOS<br />
Colo<br />
fechado<br />
não<br />
sim<br />
não<br />
sim<br />
SIFILIS<br />
TRATAMENTO<br />
não sim Parceiro<br />
não sim n/a<br />
n/a<br />
não<br />
sim<br />
ULTRA<br />
SONOGRAFIA<br />
Diâmetro<br />
longitudinal<br />
não<br />
não sim<br />
Tamanho<br />
do útero<br />
não<br />
Centro Latino-americano de Perinatologia e Saúde da Mulher e Reprodutiva<br />
mm<br />
HIV<br />
código<br />
s/d<br />
8 0 0 0 3 0 0<br />
1 0 0<br />
sim<br />
sim<br />
não<br />
sim<br />
DOR<br />
não<br />
sim<br />
SINTOMA<br />
TOLOGIA<br />
dias<br />
horas<br />
0 0 0 2<br />
desde o início<br />
do 1º sintoma<br />
SANGRAMENTO<br />
pontuação<br />
CONDIÇÕES<br />
NA ADMISSÃO não<br />
infecção genital<br />
infecção pélvica<br />
sepse<br />
hemorragia<br />
excessiva<br />
choque<br />
hipovolêmico<br />
perfuração<br />
uterina/laceração<br />
outro<br />
RESPONSÁVEL<br />
DIAGNÓSTICO PRÉVIO<br />
Estado do aborto atual<br />
Diagnóstico<br />
prévio<br />
fracas<br />
sado<br />
falha<br />
terap.<br />
não se sabe<br />
não se aplica<br />
gravidez<br />
mola não viável<br />
SINAIS VITAIS<br />
Nesta seção serão registrados todos os dados relacionados aos sinais<br />
vitais da paciente antes do procedimento:<br />
• PULSO, em batimentos por minuto (bpm). Se for maior ou igual a 100<br />
bpm ou menor ou igual a 60 bpm, deve-se marcar o círculo amarelo.<br />
• PRESSÃO ARTERIAL, sistólica e diastólica em milímetros de<br />
mercúrio (mmHg).<br />
Se a PA for maior ou igual a 140/90 mmHg ou inferior a 80/50 mmHg,<br />
deve-se marcar o círculo amarelo. Quando a pressão sistólica for<br />
inferior a 100 mmHg (90 mmHg, por exemplo, deve se registrar 090).<br />
• Freqüência respiratória (F Resp), em respirações por minuto<br />
(rpm). Quando for superior a 16 rpm indica taquipnéia, deve-se<br />
marcar o círculo amarelo.<br />
• Temperatura axilar (TEMPERAT) deve ser registrada em graus<br />
centígrados com uma casa decimal. Colocar o termômetro na axila<br />
durante pelo menos um minuto. Se a temperatura for maior ou igual<br />
a 38 °C deve-se marcar o círculo amarelo.<br />
LABORATÓRIO<br />
Devem ser realizados exames de sangue com a quantificação de<br />
hemoglobina, leucócitos, plaquetas, HIV e Sífilis.<br />
• HEMOGLOBINA, mede-se em gramas/decilitro (gr/dl) de sangue.<br />
Deve ser registrada com as unidades correspondentes e uma casa<br />
decimal. Se o valor for inferior a 10.0 g/dl a paciente apresenta<br />
anemia e será marcado o círculo amarelo como sinal de alerta. Se<br />
a hemoglobina for inferior a 10 g / dl (ex, 8,0 g / dl anotar 08.0).<br />
• DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS (DIAGNÓSTICO). Dependendo<br />
das condições locais, serão utilizados testes de diagnóstico não<br />
treponêmicos (VDRL / RPR), testes rápidos treponêmicos ou<br />
testes rápidos combinados (treponêmicos e não treponêmicos).<br />
Independentemente, da técnica utilizada para o diagnóstico,<br />
deverá ser registrado nos círculos correspondentes (-), se a sífilis<br />
foi descartada, (+) se o resultado foi positivo, ou (não foi feito).<br />
• TRATAMENTO DA SÍFILIS (TRATAMENTO), de preferência, será<br />
realizado usando penicilina G benzatínica 2.400.000U por via intra-<br />
não<br />
especif<br />
outro
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