História Clínica Perinatal - CLAP

SIP - História Clinica Perinatal
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Examinar a cavidade oral e registrar a presença de cáries ou alterações
nos tecidos moles ao redor dos dentes. Marcar segundo corresponder.
Se o exame for anormal, registrar NÃO e encaminhar ao dentista. Se
o exame for normal, registrar SIM.
Exame de Mamas
O exame das mamas é sugerido em muitos países como parte do exame
de toda gestante. Com este exame, busca-se identificar problemas que
possam afetar, a posteriori, a alimentação com leite materno (como
mamilos invertidos ou planos e eventuais patologias tumorais evidentes).
Outros sugerem que o momento do exame pode representar uma boa
oportunidade para se discutir aleitamento materno.
O momento mais adequado para realizar o exame de mamas não
está determinado. A OMS recomenda o exame na terceira consulta
pré-natal, quando tiver sido estabelecido um clima de confiança
entre a gestante e o serviço. A HCP inclui o dado do Exame Normal,
marcar NÃO, quando o exame de mamas for anormal, e SIM, em
caso contrário. A decisão de adiar ou não o exame em uma mulher
em situação de aborto irá depender da avaliação entre conseguir um
momento mais oportuno para o exame e a certeza de que a mulher
volte ao controle.
CERVIX
Recomenda-se a realização do exame vaginal com espéculo como
parte da avaliação do controle pré-natal com a finalidade de detectar
anormalidades ou infecções cervicais. A seleção do momento mais
adequado para a realização desse exame é uma decisão que cabe ao
profissional, levando em consideração a situação individual de cada
mulher.
O exame com espéculo também integrará a bateria de exames
realizados nas mulheres em caso de aborto.
Inspeção Visual (Insp. visual)
Se uma anormalidade cervical for observada durante o exame com
especulo, será registrado anormal em inspeção visual, se o aspecto
do colo uterino aparecer normal, será registrado “normal” e caso não
tenha sido realizado o exame, será registrado: “não foi feito”.
Papanicolau (PAP)
Se for encontrada alguma anormalidade cervical ou se há dúvida de que
a mulher possa regressar após o parto, considerar fazer a coleta para o
PAP durante o controle pré-natal. Se uma mulher estiver sendo atendida
por um aborto e for verificada uma lesão, a coleta para o PAP deverá
ser adiada. A interpretação dos resultados pode ser difícil quando o PAP
é realizado durante a gestação., Registrar o resultado do PAP segundo
corresponder: Normal/Anormal e se o PAP não foi realizado, registrar
que não foi feito.
Centro Latino-americano de Perinatologia e Saúde da Mulher e Reprodutiva