História Clínica Perinatal - CLAP

Instruções de preenchimento e definição de termos
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Oftalmoscopia Indireta
Marcar SIM/NÃO segundo tenha sido realizado o estudo com técnica
indireta.
Indicar N/C caso não corresponda por ser um paciente sem risco de
retinopatia.
A oftalmoscopia indireta consiste na análise da retina com oftalmoscópio
indireto com lupa de 28 ou 30 D, prévia dilatação pupilar e instilação de
anestésico tópico.
Idade Gestacional 1º Ex.
Indicar a idade gestacional calculada (semanas e dias) quando foi
realizado o primeiro exame oftalmoscópico.
Grau Max. ( máximo)
Refere-se ao grau máximo de retinopatia observada.
0- Sem evidência de lesão
1- Linha de demarcação branca entre retina vascular e avascular.
2- Linha ou borda de demarcação elevada.
3- Borda com proliferação fibrovascular extra-retiniana.
4- Descolamento subtotal de retina.
5- Descolamento total de retina.
Requer Cirurgia
Marcar SIM/NÃO segundo a indicação do oftalmologista.
ENCÉFALO
Neste espaço registram-se variáveis adicionais de avaliação do sistema
nervoso central
Convulsões Asfícticas
Será anotado SIM quando exista asfixia fetal e convulsões neonatais.
Será anotado NÃO quando não existirem.
Ecocran (Ecografía Encéfalo Craniana)
Quando for realizada uma ecografía transfontanelar será marcado SIM
e quando não for realizada marcar NÃO.
Leucomalácia
Marcar SIM quando for evidenciada leucomalácia cerebral por qualquer
técnica de imagens. Se não existir o diagnóstico marcar NÃO.
Hemorragia Craniana
Indicar SIM/NÃO se houver ou não hemorragia intracraniana Se a
resposta for SIM indicar o grau máximo de hemorragia -GRAU MÁX.
(1-4)- observado:
Centro Latino-americano de Perinatologia e Saúde da Mulher e Reprodutiva