№2_2022

ONCOLOGY
BULLETIN
OF THE VOLGA REGION Vol. 13, no. 2. 2022
Особого внимания заслуживают результаты
одного из крупных исследований, проведенного
в Японии и опубликованного в
2014 году. Описано 2 основные стратегии
хирургического лечения: одноэтапная и
двухэтапная гастрэктомия. Во втором случае
на первом этапе выполняется экстренная
операция, направленная на устранение
перфоративного отверстия и перитонита,
на втором этапе, при возможности, выполняется
радикальное лечение. В это исследование
было включено 514 пациентов с перфоративным
РЖ, которые были разделены
на 2 группы: 376 пациентам выполнялась
одноэтапная гастрэктомия, 54 — двухэтапное
вмешательство. В группе двухэтапного
лечения частота радикальной резекции R0
составила 78,4%, внутригоспитальной летальности
— 1,9%. В группе одномоментного
вмешательства аналогичные показатели
составили 50% и 11,4%. Важно отметить, что
при использовании двухэтапного подхода
наблюдается не только уменьшение внутригоспитальной
летальности, но и статистически
значимое увеличение частоты радикальных
резекций, что важно для прогноза.
Увеличение частоты радикальных резекций
при двухэтапном подходе связано, прежде
всего, с возможностями проведения планового
вмешательства при стабильном состоянии
пациента, а также в условиях более
точной оценки стадии и распространенности
онкологического процесса. По данным
проведенного многофакторного анализа,
статистически значимыми прогностическими
факторами при перфоративном РЖ явилось
выполнение радикальной резекции R0
и глубина инвазии опухоли. Результаты этой
работы показали преимущества двухэтапных
вмешательств. В то же время, при анализе
результатов лечения пациентов, которым
удалось выполнить радикальную резекцию
R0, статистически значимых различий в прогнозе
между группами не выявлено. Таким
образом, результаты этого исследования демонстрируют,
что выполнение радикальной
резекции R0 позволяет значительно улучшить
прогноз при перформативном РЖ вне
зависимости от выбранной тактики. В случаях,
когда выполнение состояния пациента,
вызванного развитием перитонита, они
считают необходимым избегать выполнения
паллиативных вмешательств и вторым этапом
после стабилизации состояния пациента
выполнять такую резекцию [18]. Необходимо
отметить, что выполнение резекции R2 с
оставлением крупной остаточной опухоли
является единственным статистически значимым
неблагоприятным прогностическим
фактором у пациентов с перфоративным РЖ.
При этом, в случае выполнения резекции R0,
долгосрочный прогноз является более благоприятным,
вне зависимости от того, операция
была выполнена двух- или одноэтапно [47].
Таким образом, приведенные данные позволяют
сделать заключение о том, что прогноз
при перфоративном РЖ в значительной
степени зависит от возможности радикального
удаления опухоли. При выборе двухэтапной
тактики ведения пациентов увеличивается
вероятность выполнения резекции
R0 за счет проведения операции в более благоприятных
условиях с наличием дополнительной
информации о распространенности
опухолевого процесса.
На целесообразность применения персонализированного
подхода к лечению
пациентов с перфоративным РЖ, на основании
оценки распространенности опухолевого
процесса и выраженности перитонита,
указывают и данные, полученные
А.Ю. Фроловым [48]: при I-IIIa стадиях опухолевого
процесса и ограниченном перитоните
выполнялись радикальные вмешательства
с лимфодиссекцией по D2.
При операбельной опухоли, но разлитом
перитоните выполнялось простое ушивание
перфоративного отверстия с дальнейшим
проведением программных санаций брюшной
полости на протяжении нескольких
недель. В последующем, в части случаев,
у данной категории пациентов были
Literature rewiew 85