Anmälan med bilaga - Stockholms läns landsting
Anmälan med bilaga - Stockholms läns landsting
Anmälan med bilaga - Stockholms läns landsting
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
PaN 2012-02-12, <strong>bilaga</strong> 2013-01-25<br />
V1203-01405-42<br />
Stort antal läke<strong>med</strong>el, avled<br />
En man vårdades på psykiatrisk öppenvårdsmottagning och läke<strong>med</strong>elsbehandlades<br />
<strong>med</strong> många olika <strong>med</strong>iciner. Mannen hittades avliden i bostaden. Varför saknade<br />
ingen mannen då han hade kontaktperson vid mottagningen, undrar anmälaren.<br />
Anhörig har försökt att få kontakt <strong>med</strong> vården för att få klarhet i mannens<br />
<strong>med</strong>icinering samt få information om händelsen är anmäld enligt Lex Maria till<br />
Socialstyrelsen.<br />
Åtgärd: Svar har inkommit från <strong>med</strong>icinskt ansvarig överläkare vid enheten.<br />
<strong>Anmälan</strong> är gjord enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Anmälaren har tagit del av<br />
svaret. Ärendet avslutas.<br />
V1203-01429-28<br />
Brister i hantering av prover<br />
En man uppsökte vårdcentralen då han fick hög feber, svårigheter <strong>med</strong> andning och<br />
hade kräkningar. Där tog de prover och skickade honom för en lungröntgen. Efter<br />
många samtal till vårdcentralen då han inte fick något svar framkom det senare att<br />
de slarvat bort provsvaret och lungröntgensvaret, och mannen fick genomgå<br />
proceduren åter igen. Vårdcentralen hörde ej av sig och mannen trodde att proverna<br />
såg bra ut. När han kontaktade vårdcentralen för ett annat ärende fick han höra att<br />
provsvaren visat på höga njurvärden. Mannen ifrågasätter vårdcentralens bristande<br />
rutiner kring provsvar.<br />
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från <strong>med</strong>icinskt ansvarig läkare. Mannen hade sökt<br />
mestadels akut, vilket <strong>med</strong>fört flera olika läkarkontakter, men han hade ändå blivit<br />
extensivt utredd. Att det tog tid innan provsvar och röntgensvar för<strong>med</strong>lades beror<br />
på att vikarierande läkare slutat och brister i uppföljningen, vilket beklagas. Man<br />
arbetar fortlöpande för att förbättra rutiner kring uppföljning av provsvar. Efter det<br />
att yttrande har översänts har anmälaren <strong>med</strong>delat att hon anser att ansvarig<br />
bortförklarar enhetens brister i hanteringen av provsvar men är nöjd <strong>med</strong> att man<br />
arbetar <strong>med</strong> att förbättra sig. Ärendet avslutat och <strong>med</strong> avslutsskrivelen till<br />
vårdgivaren bifogas återföring av liknande ärende som behandlats som<br />
principärende vid nämndens sammanträde i maj 2012. Ärendet avslutat.<br />
V1204-01562-52<br />
Fallskador i vården<br />
En dotter till en nu avliden kvinna är missnöjd <strong>med</strong> att vården inte lyssnade på<br />
henne och hennes syster då man flera gånger påtalat att deras mamma går i<br />
sömnen och att det förelåg en stor fallrisk. Mamman ramlade senare på avdelningen<br />
och ådrog sig en höftfraktur. Dottern är missnöjd <strong>med</strong> den vård mamman fick.<br />
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från verksamhetschef som tackar för döttrarnas<br />
synpunkter och samtidigt uppriktigt beklagar att de upplevt vården som otillräcklig.<br />
Man hade uppmärksammat kvinnans oro och konfusion framförallt nattetid. Hon<br />
värnade om sin integritet och ville inte bli störd nattetid, ville att dörren skulle vara<br />
stängd och att nattpersonalen inte skulle komma in i onödan. Sjukvården har ingen<br />
laglig möjlighet att begränsa patientens rörelsefrihet <strong>med</strong> larm, sänggrindar eller<br />
dylika lösningar. Alla åtgärder som begränsar patients frihet kräver lagstöd.<br />
Avvikelserapportering och händelseanalys har gjorts. Efter det att yttrandena har<br />
översänts har anmälaren inte avhörts. Ärendet avslutat.<br />
Sida 5
Change language