Anmälan med bilaga - Stockholms läns landsting
Anmälan med bilaga - Stockholms läns landsting
Anmälan med bilaga - Stockholms läns landsting
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PaN 2012-02-12, <strong>bilaga</strong> 2013-01-25<br />
V1210-04398-42<br />
Fel utförda provanalyser, försenad <strong>med</strong>icinering<br />
En kvinna <strong>med</strong> sjukdom på hypofysen måste varje månad kontrollera ett blodvärde<br />
innan dosjustering av <strong>med</strong>icineringen. Flera gånger har problem uppstått på<br />
laboratoriet då personalen inte känner till detta prov och hur det skall hanteras.<br />
Detta har lett till försenad <strong>med</strong>icinering. Då <strong>med</strong>icineringen inte ges som tänkt<br />
uppkommer problem <strong>med</strong> hennes övriga <strong>med</strong>icinering.<br />
Åtgärd: Svar har inkommit från verksamhetschefen på laboratoriet. Sedan en tid<br />
beställs prover elektronisk och personalen har då vid flera tillfällen missat läkarens<br />
kommentar om speciell analys. En speciell rutin har nu skapats kopplat till<br />
patientens personnummer och laboratorieanalys. Anmälaren har tagit dela av<br />
yttrandet och därefter framfört att hon är nöjd <strong>med</strong> svaret. Ärendet avslutas.<br />
V1210-04423-57<br />
Brister i journaldokumentation<br />
En kvinna beskriver att ortopeden på akutsjukhuset inte dokumenterade hennes<br />
telefonsamtal i journalen.<br />
Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte hörts av inom angiven tid<br />
avslutas ärendet i befintligt skick.<br />
V1210-04429-28<br />
Ofullständig behandling<br />
Kvinna uppsökte tandvården på grund av en tand som ömmade och pulserade.<br />
Tanden röntgades och tandläkaren konstaterade att den var rotfylld och tyckte att<br />
det var konstigt att det gjorde ont i den. Han sa att det kunde vara en liten nerv<br />
som inte hade dött och en minispricka i tanden lagades. Kvinnan fick betala 1 465<br />
kr. Drygt två veckor senare pulserade det åter i tanden. Kvinnan besökte annan<br />
tandläkare som röntgade hela tanden, även roten och konstaterade inflammation<br />
under roten och skrev ut antibiotika. Anmälaren ifrågasätter varför inte hel tanden<br />
röntgades vid första besöket.<br />
Åtgärd: Yttranden har inhämtats från Folktandvårdens Vd och från klinikchef. Vid<br />
samtal <strong>med</strong> tandläkaren framkom att symptomen tydligt pekade på överbelastning<br />
och han bedömde att ytterligare röntgenbild, som visade hela tanden utöver den<br />
som visade karies, inte var nödvändig. Med facit i hand hade en sådan röntgenbild<br />
underlättat diagnostiseringen och minskat de fortsatta besvären. När en fullständig<br />
bild togs konstareades att det var infektion under tanden, i tandbenet och man<br />
upptäckte en spricka som delade tanden i två delar, vilket innebär att tanden måste<br />
dras ut. Kvinnan har informerats om detta och har erbjudits utdragning<br />
kostnadsfritt. Det gäller även om tanden mot förmodan behöver tas ut kirurgiskt.<br />
Händelsen kommer att anmälas i Folktandvårdens avvikelsehantering. Anmälaren<br />
har senare <strong>med</strong>delat att man gjort upp i godo och hon har fått sin tand borttagen.<br />
Ärendet avslutat.<br />
V1210-04442-57<br />
Felbehandlad på akutsjukhus<br />
En anhörig anmäler att hans bror blev felbehandlad när de skulle göra en operation<br />
efter att han drabbats av en stroke. Läkaren skulle göra en kärlkirurgisk operation i<br />
Sida 73
Change language