Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

SISILiteratura: ne bomo je navajali, ker je to poslovna skrivnostin naš sistem nezmotljivih možganov lahko prevzame kakšnadruga država, vključno s Tepanjčani.BGA: Dokopali smo se do mnenja tepanjskega odbora zapodelitev Nobelovih nagrad. Naš novinar sicer meni, da bi bilobolje mnenje objaviti v glasilu ISIS v običajnih rubrikah in ne vrubriki SISI, ker po zdravi kmečki pameti in na dokazih podprtiobravnavi napak vsebina odgovora ne sodi v narobe svet.Mnenje tepanjskega odbora navajamo v celoti.Z velikim zanimanjem smo prebrali vašo zgodbo o posebnemblagru, o novi razvojni stopnji človeštva, trenutno samo zdravnikov(čeprav se tega še ne zavedajo) v vaših prelepih Butalah.Radi bi jo poimenovali »Nova razvojna stopnja človeka – Nezmotljivimožgani«. Moramo vam priznati, da ste inovativni, sajste z dokaj enostavnimi predpisi in praktičnim primerom sodnein parasodne prakse »dokazali«, da so velike izboljšave varnostipacientov možne z enostavnimi prijemi in ne tako kot pri nas,kjer smo vzpostavili sistem za varnost pacientov na znanstvenihosnovah in nas je to stalo nekaj denarja in še več truda.Nočem vam soliti pameti, to že tako ali tako očitate nekaterimvašim zdravnikom, ki so bili pri nas na praksi, saj vemo iz literaturetudi pri nas cenjenega pisatelja, ki je pisal o Butalcih, da stesol posejali že pred mnogimi leti in sedaj bogato žanjete.Vseeno pa imamo nekaj pomislekov:1. Človeški možgani so zmotljivi, pozabljivi … in nepazljivost,nepozornost … je normalna funkcija možganov. V vašemprimeru povezujete nepazljivost z malomarnostjo (2).2. Nihče ni analiziral napak s sistemskim pristopom in vprimeru, ki ste ga navedli, niste izvedli analize napak pože dolgo uveljavljenem postopku analize osnovnih vzrokov(angleško, Root Cause Analysis – RCA), čeprav vemo, daso se pooblaščenci za varnost v bolnišnicah pri vas udeležiliseminarja o uporabi te metode tudi pri vas.3. Sodišče je izreklo pogojno kazen obema zdravnikoma, kiju navajate v vaši »študiji«. Tukaj samo nasvet enemu odvaših zdravnikov, ki morda ni vedel za vašo študijo in imanavadne človeške možgane in »kvari« rezultate vaše »študije«(ni treba, da ga upošteva). Vprašali smo nekaj naših radiologov,kako bi ravnali, da bi se izognili odhodu v ječozaradi možnega ponovnega spregleda patologije pri slikovnidiagnostiki, če bi bili obtoženi, kot so bili njihovi kolegi privas. Zelo so se začudili, da smo jih to vprašali, in so namrekli, da je odgovor na dlani – 6 mesecev, toliko kot trajapogojna kazen, ne bi več odčitavali slik in bi tako 100-odstotnopreprečili spregled patologije in posledični odhod varest zaradi tega, ker nimajo nezmotljivih možganov in bi vtem času, če ne bi uredili varnejšega sistema odčitavanja slik,lahko spet kaj spregledali. Seveda bi bila stvar drugačna, čebi obveljal predlog vašega tožilca, kar pomeni, da eno leto nebi bilo priporočljivo odčitavati slik v izogib grozeči triletnizaporni kazni. Potem bi imeli v sistemu za eno leto enegaradiologa manj. Poleg tega so nas vprašali, zakaj ne uvedetetistega, kar ste storili po dogodku, ko je nek drug radiologugotovil cisto. Pri nas, so dejali, uporabljamo proaktivni pristopin imamo uvedeno varovalo, ki zmanjša napake zaradispregleda patologije, kajti tudi naši zdravniki včasih kaj spregledajo.Gre za dvojno preverjanje, namreč slike pregledatavedno dva radiologa, seveda ne ob istem času, ker radiologovnimamo na pretek, a kljub temu nam je tako napake uspelozmanjšati (3).Morda pa bi bilo pametno, da vsi zdravniki, medicinskesestre in drugi zdravstveni strokovnjaki, da bi se izognilikriminalističnemu preganjanju, pri vas naročijo »nove« nezmotljivemožgane, da se ne bodo motili. Lahko pa obdržijosvoje, čisto človeške možgane in prenehajo delati, saj tako nebodo mogli napraviti nobene napake.Za primer drugega zdravnika pa imamo pri nas urejeno tako,da upoštevamo klinične smernice, klinične poti, protokole indruga pomagala. To storimo pri večini pacientov z določenodiagnozo, upoštevamo pa tudi izjeme, kadar moramopristopiti k diagnostiki drugače, zaradi značilnosti bolezni,ki jo ima pacient, in nekaterih drugih okoliščin. Kadar greza preobremenitev ljudi, je možganska funkcija še slabšakot sicer. To smo rešili tako, da dežurni zdravnik, kadar jepreobremenjen, lahko pokliče kolega na pomoč od doma. Tosicer malenkost stane, a je preprečilo že marsikatero napako.Ali ne bi bilo bolje, da bi vaši sodniki vsem ustanovam,ker tega do sedaj še niso storile, kjer so se zgodile nesreče,naložili, da uredijo sistem tako, kot deluje pri nas Tepanjčanih?Ugotovili smo tudi logiko vašega razmišljanja. Hujša je posledicanapake, ostrejša je kazen. Sama napaka je pač napaka,ne more biti ne majhna in ne velika, v nasprotju s tem paso posledice napake lahko nikakršne ali pa hude in se lahkokončajo s tragično smrtjo pacienta. Če se pacientu ne bi ničzgodilo, zaradi spregledane patologije, pri vas stvari sploh nebi smatrali za napako, oziroma po vaše za malomarnost, in bitako izgubili priložnost za izboljšave procesa odčitavanja slik.Sploh pa ne razumemo dolžine zagrožene kazni. Najbrž stemislili, daljša bo kazen, bolj bo zdravnik v bodoče pazljiv inprav tako njegovi kolegi, saj tako vedo, kaj jih čaka, in že izstrahu nikoli ne bodo nič spregledali. Enako logiko uporabljav parasodnih postopkih tudi vaša ZZ. Kot je že zapisano vrubriki SISI (1), je pomembna tudi dolžina trajanja začasnegaodvzema licence. Hujša je posledica napake za pacienta,daljši naj bi bil odvzem licence in dodatno usposabljanje dotičnegazdravnika. Torej ni enako, če gre za odvzem licenceza 2 meseca ali za 2 meseca 1 teden 3 dni 5 ur, 6 minut in 15sekund. Enako velja za pogojno zaporno kazen.4. Srčno upamo, da boste s temi postopki, izvirajočimi izbronaste dobe (glej Hamurabijev zakonik), uspeli zvečativarnost pacientov, saj boste zaradi egzemplaričnih javnihopominov (z drugimi besedami: sramotenja in neupravičenegaobtoževanja zdravnikov), z začasnimi odvzemi licenc,z grožnjami zapora dosegli pri vseh zdravnikih ob vsakem120 Revija ISIS - Oktober 2011