SISIčasu in povsod pazljivost, nezmotljivost, skrbnostin kar je še takega v nepopolnih človeških možganih.S tem pa seveda tvegate, da se bodo napake zaradikulture obtoževanja in posledičnega strahu še naprejskrivale in se bo izvajala defenzivna medicina,kar samo poslabša varnost pacientov.5. Iz znanstvene literature o varnosti pacientov je razvidno,da je vzrok za napake v 80 do 90 odstotkihv sistemih in procesih, kjer ljudje delajo. Napakazdravnika ni nič drugačna kot so napake pri drugihljudeh. Vsi imamo nepopolne človeške možgane(razen pri vas?). Če naredi napako pilot, lahko padeletalo z neba, če jo naredi sodnik okrožnega sodišča,gre zadeva na višje sodišče ali kdo po krivemv arest, če jo naredi kuhar, bomo morda dobili neslanojed. Razlike so samo v dejavnostih, kjer ljudjedelamo. Tudi če bi bili zdravniki vsevedi, vedeli vseo vseh boleznih, bi še vedno delali napake, ker imajočloveške možgane. Pri vas napak ne analizirates sistemskim pristopom, ker je to zahtevno,časovno obremenjujoče in ker bi se pomanjkljivostipokazale nekje drugje in ne samo ali pa sploh nepri tistem, ki je bil zadnji v verigi napak, ki lahkopripeljejo do škode za zdravje pacienta. Napake soskoraj vedno nenamerne. Zgodba pa je drugačna,če gre za namerno napravljena dejanja, ki nisovarna z namenom povzročanja neupravičene škode;stanja, ko je pri osebju posredi alkoholni opoj alinedovoljene droge ali napad na pacienta.Takrat jelahko kriv posameznik.Nimate niti najmanjše možnosti za Nobelovo nagrado.Ne samo to, ogorčeni smo, ker z vašimi postopkiškodujete pacientom bolj, kot so jim, po vašem mnenju,škodovali omenjeni zdravniki. Z vašimi postopkivarnosti pacientov ne izboljšujete. Prav nasprotno,zelo jo poslabšujete. Namreč, nihče ni tako neumen,čeprav dela v Butalah, da bi napake, ki se zgodijo, sporočalv sistem za sporočanje napak, ki ga je (pohvalno)vpeljalo vaše ministrstvo za zdravje in ga imajo tudinekatere redke bolnišnice, saj mu grozi javni opomin,odvzem licence ali grožnja zapora. Ustvarjate kulturostrahu med zdravniki namesto kulture sporočanjanapak, pravične kulture obravnavanja napak, prožnekulture in kulture učenja. Poleg tega pospešujete tudi»defenzivno« medicino: »napravil bom vse mogočein nemogoče preiskave za moje paciente, da ne bomčesa spregledal«, kar vodi v razsipavanje finančnih,človeških virov in podaljšuje čakalne dobe.Kakovost zdravstva lahko presodimo po tem, kakopreprečuje in obravnava napake.Po vaši logiki (prevzeti iz bronaste dobe) gre zasprevrženo maščevanje, zob za zob, in kazanje vsehlastnosti sindroma ranljivega sistema (4). Gre za tripatološke prvine:• lažno odličnost: navzven se kažemo kot ustanovaodličnosti;• obtoževanje posameznika – spravimo se na tistega,ki je bil zadnji v verigi napak, ali na sporočevalca(»kill the messanger«), ker nam kvari »ugled«.Osnovano je na »osebnem modelu« (2) razlaganjanastanka napak, kjer gre za »kazanje s prstom nakrivca« in za zadovoljevanje primitivnih čustev zželjo po kaznovanju;• zanikanje: največkrat zanikamo, da gre za sistemskiproblem, ali pa, da je bilo sploh kaj narobe.Vsaka od teh sistemskih patoloških prvin je globokozakoreninjena v človeški psihi in je zato bolj ali manjprisotna v vseh organizacijskih kulturah, predvsem pav vaši.Poleg tega tudi nimate urejene pravične zaščite zapacienta, ki je doživel škodljiv dogodek (škodljividogodek je dogodek, kjer je prišlo do škode zazdravje pacienta zaradi samega zdravljenja ali napakein ne zaradi pacientove bolezni – opomba BGA).Uporabljate krivdni odškodninski postopek, kjer semora dokazati krivda, da pacient dobi odškodnino zanastalo škodo, namesto nekrivdnega. Še bolje bi bilo,da pacientu razkrijete, kaj se je zgodilo, se mu opravičite,če je šlo za napako, in se dogovorite za pravičnoodškodnino.Na ravni zdravstvenih ustanov nimate urejenegasistema varnosti pacientov ali pa ga imate na papirju.Prebrali smo tudi vašo študijo o kulturi varnosti pacientov,ki jo je le nekaj več kot 50 odstotkov zaposlenihpozitivno ocenilo (5), veliko pa jih tudi na anketnivprašalnik ni odgovorilo, za kar je več možnih razlag.Ena, ki je najverjetnejša, je slaba promocija vodstvamed zaposlenimi o pomembnosti varnosti pacientovin možnih izboljšav na podlagi rezultatov ankete.Po našem mnenju imate dve možnosti:1. Nadaljujete s sedanjim sistemom obtoževanjaposameznika. Tako lahko pričakujete, da bostenavzven veljali za odlične ustanove in da bodozdravniki in drugi zdravstveni strokovnjaki napakeskrivali. Ne zato, ker nimajo dovolj morale, ampakzato, ker vedo, kaj jih čaka, glede na zgled, ki jimga dajete z vašimi postopki, in ker se po napaki vsistemu ničesar ne izboljša ter se samo čaka, ali bovaša metodologija zastrahovanja delovala – torej,da se ne bo zgodila več nobena napaka. Zdravnikibodo izvajali defenzivno medicino in napak nebodo sporočali. Še naprej ste lahko ignorantni in sesklicujete na večtisočletno tradicijo obravnavanjaRevija ISIS - Oktober 2011121
SISInapak. Poleg tega je pametno, da ste zraven še arogantni, sajsi boste tudi tako zvečali vaš ugled in avtoriteto.Pacienti bodo še naprej po nepotrebnem trpeli zaradi napak,ki povzročajo škodo za zdravje, in zaradi tega še naprejumirali. Saj lahko čakate, da se vam spet kaj zgodi (in setudi bo), pa boste spet uporabljali tradicionalni večtisočletnipristop k napakam s škodo za zdravje pacienta. Če ima nekastvar večtisočletno tradicijo, to še ni dokaz, da deluje. Kdo seže, ki tudi »zdravi« ljudi, sklicuje na večtisočletno tradicijokot zagotovilo, da stvar deluje?Ali tako vzgajate tudi bodoče zdravnike, da je edina varovalka,da ne pride do napak, znanje in pazljivost. Po našemvedenju v medicinskih šolah nimate kurikuluma o varnostipacientov in so vas nekatere šole zdravstvene nege pri temže prehitele. Ena izmed obeh medicinskih fakultet si jecelo privoščila arogantnost, da na prošnje za posredovanjepodatkov o tem, ali obstaja program za varnost pacientov, niodgovorila (6).2. Lahko pa se odločite za na znanstvenih temeljih osnovansistem varnosti pacientov in ga vzpostavite v vsaki zdravstvenidejavnosti. To je sicer mnogo težje kot obtožiti posameznika,a zmanjševanje napak s škodo za pacienta se takodokazano lahko zmanjša.To pri nas ni možno, ne, ne, pri nas se to ne da… (7).Mi Tepanjčani, glede na to, kar se dogaja pri vas, ne bi želeli bitiniti pacienti niti zdravniki pri vas in tudi ne sodniki, ki morajoupoštevati zakonodajo, ki škodi tako pacientom kot zdravstvenimstrokovnjakom.Bralce pa sprašujemo:• Ali so se tisti, ki vodijo sistem pogojnih zapornih kazni inodvzemanje licenc, iz prejšnjih primerov kaj naučili?• Ali mislite, da so si prebrali vsaj Luksemburško deklaracijoali priporočila Sveta Evrope o varnosti pacientov, če že neznanstvene literature?• Ali se je glede na postopke, ki jih imate pri vas, varnostpacientov izboljšala ali poslabšala?• Ali vas je strah, da vaše paciente in vas same doleti podobnausoda, ker živite v ignorantskem sistemu obravnavanjanapak?• Ali bi priporočili vaši hčerki/sinu, da študira medicino nafakultetah, kjer nimajo kurikuluma o varnosti pacientov(priporoča ga celo Svetovna zdravstvena organizacija).Sedanji način pristopa k varnosti pacientov z neupravičenimobtoževanjem posameznika za nenamerne napake ni samonepravičen in nesmiseln, ampak je nevaren. Zakaj? Učinkinepremišljenih obtožb in sankcij zavrejo vsako informacijo onapakah, ki jo potrebujete, da ustvarite in vzdržujete varnostpacientov. Vašim pacientom, potencialnim pacientom, zdravnikomin drugim zdravstvenim strokovnjakom ter sodnikomželimo, da bi delali v drugačnem okolju, v okolju s kulturo varnosti,kjer se uporablja pravičen in na znanosti osnovan pristoppreprečevanja in obravnavanja napak in kjer varnost pacientovni samo deklarativna prva prioriteta zdravstva.Literatura:1. Hamurabius M. Univerzalni algoritem za zmanjševanjenapak pri zdravstveni obravnavi pacienta. ISIS 2010; 19 (5):110–11.2. Milčinski F. Butalci. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1983.3. Reason, J. Managing the risks of organisational accidents.Aldershot: Ashgate Publishing; 1997.4. FitzGerald R. Radiological error: analysis, standard setting,targeted instruction and teamworking. Eur Radiol 2005; 15:1760–7.5. Reason J T, Carthey J, de Leval M R. Diagnosing “vulnerablesystem syndrome”: an essential prerequisite to effectiverisk management. Quality in Health Care 2001; 10 SupplII:ii21–ii25.6. Robida A. Health professions education in Slovenia. A newchallenge to overcome a quality gap . Conference, Ready forthe future - Defining European healthcare through innovationand quality, Kranjska gora, 2008. http://www.esqh.net/www/slovenia2008/view?portal_status_title=EU%20Conference%202008(dostop 16. 7. 2011)7. Kreslin V. To pri nas možno. CD: Ptič.122 Revija ISIS - Oktober 2011