Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

SISIčasu in povsod pazljivost, nezmotljivost, skrbnostin kar je še takega v nepopolnih človeških možganih.S tem pa seveda tvegate, da se bodo napake zaradikulture obtoževanja in posledičnega strahu še naprejskrivale in se bo izvajala defenzivna medicina,kar samo poslabša varnost pacientov.5. Iz znanstvene literature o varnosti pacientov je razvidno,da je vzrok za napake v 80 do 90 odstotkihv sistemih in procesih, kjer ljudje delajo. Napakazdravnika ni nič drugačna kot so napake pri drugihljudeh. Vsi imamo nepopolne človeške možgane(razen pri vas?). Če naredi napako pilot, lahko padeletalo z neba, če jo naredi sodnik okrožnega sodišča,gre zadeva na višje sodišče ali kdo po krivemv arest, če jo naredi kuhar, bomo morda dobili neslanojed. Razlike so samo v dejavnostih, kjer ljudjedelamo. Tudi če bi bili zdravniki vsevedi, vedeli vseo vseh boleznih, bi še vedno delali napake, ker imajočloveške možgane. Pri vas napak ne analizirates sistemskim pristopom, ker je to zahtevno,časovno obremenjujoče in ker bi se pomanjkljivostipokazale nekje drugje in ne samo ali pa sploh nepri tistem, ki je bil zadnji v verigi napak, ki lahkopripeljejo do škode za zdravje pacienta. Napake soskoraj vedno nenamerne. Zgodba pa je drugačna,če gre za namerno napravljena dejanja, ki nisovarna z namenom povzročanja neupravičene škode;stanja, ko je pri osebju posredi alkoholni opoj alinedovoljene droge ali napad na pacienta.Takrat jelahko kriv posameznik.Nimate niti najmanjše možnosti za Nobelovo nagrado.Ne samo to, ogorčeni smo, ker z vašimi postopkiškodujete pacientom bolj, kot so jim, po vašem mnenju,škodovali omenjeni zdravniki. Z vašimi postopkivarnosti pacientov ne izboljšujete. Prav nasprotno,zelo jo poslabšujete. Namreč, nihče ni tako neumen,čeprav dela v Butalah, da bi napake, ki se zgodijo, sporočalv sistem za sporočanje napak, ki ga je (pohvalno)vpeljalo vaše ministrstvo za zdravje in ga imajo tudinekatere redke bolnišnice, saj mu grozi javni opomin,odvzem licence ali grožnja zapora. Ustvarjate kulturostrahu med zdravniki namesto kulture sporočanjanapak, pravične kulture obravnavanja napak, prožnekulture in kulture učenja. Poleg tega pospešujete tudi»defenzivno« medicino: »napravil bom vse mogočein nemogoče preiskave za moje paciente, da ne bomčesa spregledal«, kar vodi v razsipavanje finančnih,človeških virov in podaljšuje čakalne dobe.Kakovost zdravstva lahko presodimo po tem, kakopreprečuje in obravnava napake.Po vaši logiki (prevzeti iz bronaste dobe) gre zasprevrženo maščevanje, zob za zob, in kazanje vsehlastnosti sindroma ranljivega sistema (4). Gre za tripatološke prvine:• lažno odličnost: navzven se kažemo kot ustanovaodličnosti;• obtoževanje posameznika – spravimo se na tistega,ki je bil zadnji v verigi napak, ali na sporočevalca(»kill the messanger«), ker nam kvari »ugled«.Osnovano je na »osebnem modelu« (2) razlaganjanastanka napak, kjer gre za »kazanje s prstom nakrivca« in za zadovoljevanje primitivnih čustev zželjo po kaznovanju;• zanikanje: največkrat zanikamo, da gre za sistemskiproblem, ali pa, da je bilo sploh kaj narobe.Vsaka od teh sistemskih patoloških prvin je globokozakoreninjena v človeški psihi in je zato bolj ali manjprisotna v vseh organizacijskih kulturah, predvsem pav vaši.Poleg tega tudi nimate urejene pravične zaščite zapacienta, ki je doživel škodljiv dogodek (škodljividogodek je dogodek, kjer je prišlo do škode zazdravje pacienta zaradi samega zdravljenja ali napakein ne zaradi pacientove bolezni – opomba BGA).Uporabljate krivdni odškodninski postopek, kjer semora dokazati krivda, da pacient dobi odškodnino zanastalo škodo, namesto nekrivdnega. Še bolje bi bilo,da pacientu razkrijete, kaj se je zgodilo, se mu opravičite,če je šlo za napako, in se dogovorite za pravičnoodškodnino.Na ravni zdravstvenih ustanov nimate urejenegasistema varnosti pacientov ali pa ga imate na papirju.Prebrali smo tudi vašo študijo o kulturi varnosti pacientov,ki jo je le nekaj več kot 50 odstotkov zaposlenihpozitivno ocenilo (5), veliko pa jih tudi na anketnivprašalnik ni odgovorilo, za kar je več možnih razlag.Ena, ki je najverjetnejša, je slaba promocija vodstvamed zaposlenimi o pomembnosti varnosti pacientovin možnih izboljšav na podlagi rezultatov ankete.Po našem mnenju imate dve možnosti:1. Nadaljujete s sedanjim sistemom obtoževanjaposameznika. Tako lahko pričakujete, da bostenavzven veljali za odlične ustanove in da bodozdravniki in drugi zdravstveni strokovnjaki napakeskrivali. Ne zato, ker nimajo dovolj morale, ampakzato, ker vedo, kaj jih čaka, glede na zgled, ki jimga dajete z vašimi postopki, in ker se po napaki vsistemu ničesar ne izboljša ter se samo čaka, ali bovaša metodologija zastrahovanja delovala – torej,da se ne bo zgodila več nobena napaka. Zdravnikibodo izvajali defenzivno medicino in napak nebodo sporočali. Še naprej ste lahko ignorantni in sesklicujete na večtisočletno tradicijo obravnavanjaRevija ISIS - Oktober 2011121