Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

MedicinaMožganska kirurgija pri budnembolniku – pomoč pri varnejšemodstranjevanju možganskih tumorjevAndrej Vranič, Jasmina Markovič BožičCilj nevrokirurškega posega zaradi možganskegatumorja ni le popolna odstranitev lezije, ampak predvsemfunkcionalno neprizadet bolnik. Pri odstranjevanjuhemisfernih možganskih tumorjev je zatoključnega pomena poznavanje funkcije možganskeskorje, posebno kadar gre za tumorje v neposrednibližini t.i. elokventnih področij možganov.V ožjem pomenu so elokventna področja možganovtisti deli možganske skorje, ki omogočajo tekoč,razumljiv govor (lat. eloquens – nadarjen za govorništvo,zgovoren). V širšem pomenu pa med elokventnapodročja štejemo govorni in motorični del možganskeskorje. Seveda so to področja, ki se jim med posegomv možganovino poskušamo kar najbolj izogniti in takobolniku zagotoviti največjo možno kakovost življenjapo operaciji.Kadar iz magnetnoresonančnih (MR) posnetkov sklepamo,da niti popolna niti delna odstranitev tumorjav elokventnem področju ni mogoča, se odločimo zaigelno biopsijo tumorja. To lahko opravimo s pomočjostereotaktičnega sistema, ki nam omogoča orientacijov namišljenem tridimenzionalnem prostoru, ali pas pomočjo nevronavigacije, ki temelji na integracijiMR-posnetkov s položajem bolnikove glave vprostoru. Kadar je namen operativnega posega delnaali popolna odstranitev tumorja v bližini elokventnegapodročja, lahko varnost posega izboljšamo z različnimipredoperativnimi in intraoperativnimi metodami,med katerimi je za nevrokirurga najzanimivejše odstranjevanjetumorja pri budnem bolniku. Te metodenam omogočajo, da natančneje opredelimo takopoložaj tumorja kot tudi funkcijo možganske skorje vnjegovi bližini. Na ta način povzročimo kar najmanjšopoškodbo možganske skorje, predvsem pa se izognemoelokventnim področjem možganov.Slikovna diagnostikaOd slikovnih predoperativnih metod so nam polegklasičnih CT, MR in angiografskih preiskav navoljo traktografske preiskave in tridimenzionalnonačrtovanje posega. Intraoperativno si lahkotumor bolje prikažemo s pomočjo nevronavigacije,ki pa uporablja MR-posnetke, narejene dan ali dvapred posegom, zato ne gre za prikazovanje tumorja vrealnem času. Za prikazovanje tumorja v realnem časumed operacijo (t.i. intraoperativni real-time imaging)so na voljo tri metode. Najenostavnejša je uporabaintraoperativnega ultrazvoka, ki nam preko dure(ne pa tudi transkranialno) pokaže subkortikalnoležeče tumorje. Drugi način je fluorescenčno vodenaresekcija tumorja, ki jo uporabljamo pri resekciji malignihgliomov. Tumor obarvamo s pomočjo obarvaneaminolevulinske kisline (5-ALA), ki jo bolnik predposegom zaužije per os. Gliomi 5-ALA prevzemajo,zdrava možganovina pa ne. Do obarvanja tumorjapride pod modro-vijolično svetlobo, ki jo oddaja v tanamen prirejeni mikroskop. Tako lahko nevrokirurgnatančneje loči tumor od zdrave možganovine. Tretjamožnost intraoperativne slikovne diagnostike v realnemčasu je intraoperativna magnetnoresonančnapreiskava (iMR). V zadnjih letih se je uporaba iMR vnevrokirurgiji precej razširila, tako da jo uporabljajo žev več kot 150 nevrokirurških centrih po svetu.Funkcionalna diagnostikaKljub dobri slikovni diagnostiki, s katero znamo tumorlocirati v prostoru, pa to vedno ne zadostuje. Obpogledu na možgane nevrokirurg ne more natančnoSlika 1. Slikanjes fMR zaradi tumorjav globinilevega temporalnegarežnja. Obtvorbi govora sepoleg leve aktivirajotudi delidesne temporalneskorje, natančnadoločitevlokacije področjaza govor nimogoča.50 Revija ISIS - December 2009