Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

ObletnicaMoellerjev hemodializator – umetna ledvicana RTV Ljubljana, v kateri sva s prof. dr. Slavkom Rakovcemopisala delovanje umetne ledvice. Predstavljena je bila tudigospa D. H. kot uspešno zdravljena bolnica z akutno renalnoinsuficienco.Uvajanje hemodialize je potekalo v povezavi z dvema raziskovalnimanalogama. Vzporedno z izkušnjami pa smo opažali pomanjkljivostiin večkrat nezadostno zmogljivost aparature tipaMoeller. Povprečno smo delali 8 ur s hemodializatorjem, če smoželeli v bolnikovi krvi za nekako 50 odstotkov znižati vrednostpreostalega dušika (RN). Tako znižanje nam je namreč v večiniprimerov zadostovalo za uspešno obvladanje akutnega uremičnegastanja. Bili pa so tudi primeri, ko je bil porast vrednostiRN tako hiter, da nismo bili kos napredujoči uremiji. To so biliprimeri akutne zatajitve ledvic pri hitrem razpadu beljakovin,kot so travmatske zmečkanine in febrilna stanja. Ti primeri sonas opozorili, da smo začeli razmišljati o povečanju zmogljivostiaparature, in to z modifikacijo metode oziroma aparature.Izboljšanje učinka hemodialize, če pospešimo cirkulacijo krvi, jesicer mogoče doseči s črpalko, vendar je težko izvedljivo, in tone samo zaradi kalibra uporabljenih bolnikovih arterij in ven,temveč predvsem zaradi povečanja tlaka v celofanski cevi. Izkušnjeso namreč pokazale, da celofanska membrana ne vzdržitlaka, ki presega 300 torov. Tak tlak pa že dosežemo v Moellerjeviaparaturi pri pretoku krvi prek 300 ml na minuto.Druga možnost je povečanje koncentracijskega gradienta medsubstancami v krvi, ki jih je treba dializirati, in med tistimi vizpiralni raztopini. Moellerjeva aparatura ima namreč zaprtsistem cirkulacije izpiralne tekočine. Kri, ki prihaja iz kaniliranearterije, potiska črpalka tipa Sigma skozi celofansko cev. Ta jenavita na valju, ki ga oklepa cilinder. Celofanska cev tako dobisploščeno obliko, da se v njej pretaka kri v plasti, ki je tanjšaod 1 mm. Kri se vrača v veno. Okoli celofanske cevi pa tečepo žlebovih izpiralna raztopina v obratni smeri. Kri cirkulira shitrostjo 300 ml/min, izpiralna raztopina, ogreta na 39 o C, pas hitrostjo 1,5 L/min. Vsakih 45 minut smo raztopino, ki je žesprejela iz krvi precejšnjo množino za dializo sposobnih snovi,delno zamenjali oz. regenerirali s 25 litri sveže raztopine. Slabastran zaprtega sistema pa je predvsem ta, da izpiralno raztopinosamo delno, torej od časa do časa, zamenjamo. Ta raztopinapostane zato polagoma nasičena s substancami iz krvi, ki jih jetreba dializirati, a pri tem postopoma pada gradient med ravnjosubstance v krvi in v izpiralni raztopini. Najučinkovitejšo dializodosežemo, kadar substanc, ki jih želimo dializirati, v izpiralniraztopini sploh ni. Toda to je v zaprtem sistemu samo v prvihtrenutkih v začetku hemodialize.Preuredili smo Moellerjevo aparaturo. Spremenili smo zaprtsistem cirkulacije izpiralne raztopine v odprtega, ker pri tempriteka vedno sveža izpiralna raztopina v hemodializator inostane v kontaktu s semipermeabilno membrano samo v enkratnempretoku. Posledica odprtega sistema je tudi mnogo večjaporaba izpiralne raztopine, in sicer tri- do štirikrat večja. Zaraditega smo poskušali pripraviti izpiralno raztopino z vodovodnovodo. Napravili smo analize vode in z dodajanjem soli NaCl,NaHCO 3, KCl in glukoze pripravili raztopino predpisane sestave.Z dovajanjem zmesi plinov CO 2in O 2smo pH uravnavalina 7,4. Z uporabo vodovodne vode smo zagotovili zadostnokoličino izpiralne raztopine, saj destilirane vode v tako velikihkoličinah nismo imeli. Z odprtim sistemom smo dosegli za 30odstotkov večji učinek dialize.Naslednja možnost izboljšanja efektivnosti dialize je povečanjeaktivne površine semipermeabilne membrane. AparaturaMoellerjevega tipa ima majhno površino, in to 0,9 m 2 . Zaraditega smo bili prisiljeni podaljšati čas hemodialize na 8 do 10 ur,če smo hoteli znižati vrednost RN v krvi za 50 odstotkov. Takoznižanje je pri lažjih obolenjih sicer zadostno, vendar dostikratzahteva ponavljanje hemodialize v krajših intervalih. Popolnaodprava uremičnega stanja pa s tako aparaturo sploh ni mogoča,zaradi česar je večja nevarnost za uremične zaplete, hkrati papomeni manjšo odpornost pri vnetjih in septičnih stanjih. Shemodializo nam lahko uspe odvrniti nevarnost uremije, funkcijaledvic se normalizira, bolnik pa kljub temu podleže zaradiokužbe oziroma sepse. Še teže je v tistih primerih uremije, kovrednost RN v krvi naglo narašča (preko 30 mg% v 24 urah).Na podlagi Wolfovih ugotovitev so Persons in sodelavci dokazali,da je v primerih uremije s hitrim razpadanjem beljakovinin porastom RN prek 30 mg% v 24 urah potrebna površinasemipermeabilne membrane v hemodializatorju najmanj 2,8m 2 . Aparature s tako površino pa so bile v literaturi omenjene lekot eksperimentalni modeli.S prof. dr. Rakovcem sva se odločila izdelati manjši modelhemodializatorja, ki bi imel večjo površino semipermeabilnemembrane, kot jo ima Moellerjeva aparatura. Opustili smonamreč misel na aparaturo s togim telesom dveh valjev, ker taRevija ISIS - December 200985