Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

Slika 2. Transkranialna magnetnastimulacija. Označena so stimuliranapodročja motorične skorje, kisprožijo elektromiografsko zaznavenodziv na zgornji okončini.Slika 3. Logopedinja sepogovarja z bolnikom med operacijo,EMC Rotterdam.Slika 4. Kraniotomija pri budnibolnici, Hospital del Mar,Barcelona.vedeti, kateri del možganske skorje je odgovorenza določeno funkcijo. Predvsem tovelja za govorna področja možganske skorje(Broca, Wernicke), katerih položaj najboljvariira. Primarno motorično področje senahaja v precentralnem girusu, zato njegovpoložaj laže določimo. Je pa znotraj primarnegamotoričnega področja težko razlikovatimed področji za posamezne dele telesa.Tumorji, ki se nahajajo v bližini govornegapodročja, so najpogosteje primarni možganskitumorji (gliomi), redkeje metastaze alimeningiomi. Motnje govora po odstranitvitakih tumorjev so za bolnika vsaj toliko alipa še bolj moteče kot motnje motorike, zatose poskušamo obojim izogniti. Pri prepoznavanjuelokventnih predelov možganov nampomagata predoperativna in intraoperativnafunkcionalna diagnostika možganske skorje.Od predoperativnih funkcionalnodiagnostičnihpreiskav je v zadnjih desetih letihv širšo klinično uporabo prešla predvsemfunkcionalna magnetnoresonančna preiskava(fMR), s katero prikažemo aktivni delmožganske skorje. Pokaže večji pretok skoziaktivni del govorne ali motorične skorje,medtem ko bolnik govori ali premika okončino.Slabost fMR-posnetkov je, da so včasihnejasni in za ohranjanje govorne funkcijepremalo natančni (slika 1).Novejša predoperativna funkcionalnodiagnostičnametoda, ki šele prehaja v kliničnoprakso, je transkranialna magnetna stimulacija(TMS). Uporabljamo jo za določanjelokacije primarne motorične skorje, združujepa nevronavigacijske in elektromiografskeprincipe. Pri TMS stimuliramo možganskoskorjo z ročno vodenim magnetnimstimulatorjem, ob tem pa elektromiografskosnemamo odzive na okončinah. Stimuliranomesto možganske skorje si s pomočjo nevronavigacijeprikažemo na MR-posnetkih(slika 2).Intraoperativno funkcionalno diagnostikomožganske skorje imenujemo tudi možganskooznačevanje oziroma brain mapping.Za razliko od TMS brain mapping temeljina neposrednem draženju možganskeskorje (direct cortical stimulation) z elektrodoter posledični aktivaciji piramidne proge.Aktivnost piramidne proge elektromiografskozazanavamo kot motorične evociranepotenciale (MEP) na okončinah. PodročjaMedicinamožganske skorje, katerih draženje povzročiproženje MEP, označimo in se jim priodstranjevanju tumorja izognemo.Pri ohranjanju funkcije govora pa elektrofiziološkemetode ne zadostujejo. Ker lahkogovor nadzorujemo samo pri zavestnembolniku, pride pri bolnikih s tumorjemv bližini govornega področja v poštev leodstranjevanje tumorja v budnem stanju(awake surgery).Med posegom v budnem stanju se z bolnikompogovarja nevrofiziolog, logoped ali nevropsiholog,ki zaznava motnje govora (slika3). Bolnik poimenuje predmete na slikah alipa za sogovornikom ponavlja kompleksnebesede. Nevrokirurg medtem s posebno stimulacijskoelektrodo draži možgane. Ob stimulacijigovornih področij se bolnikov govorspremeni – pojavijo se parafazije, jecljanjeali pa govor utihne. Občutljiva področjaoznačimo (brain mapping). Anesteziolognato bolnika ponovno sedira. Bistveno je, dase nato nevrokirurg med odstranjevanjemtumorja izogne označenim področjem.V zadnjem času smo obiskali nekaj centrov,kjer se ukvarjajo s kirurgijo pri budnih. Anesteziološkipristop je različen. V bolnišniciSalpêtriere v Parizu in v MD AndersonCancer Centre v Houstonu naredijo bolečidel operacije v splošni anesteziji, neboleči delposega pa pri budnem bolniku. V ErasmusMedical Centru v Rotterdamu in v Hospitaldel Mar v Barceloni pa anesteziolog izvajasedacijo ob ohranjeni zavesti (conscioussedation), nevrokirurg pa pred posegom voperativno polje infiltrira lokalni anestetik(slika 4). Vse bolnike je treba med posegomnatančno nadzorovati (življenske funkcije,dihalna pot).Zanimiva je tudi ugotovitev, da je tvorbarazličnih jezikov pri večjezičnih bolnikihvezana na različne dele možganske skorje. VBarceloni smo videli, kako so pri dvojezičnihbolnikih določeni deli skorje dominantnehemisfere pomembni za ohranjanje katalonskega,drugi pa za ohranjanje španskegajezika. Bolnik se lahko pred posegom celoodloči, kateri jezik lahko ostane prizadetoziroma katerega bo lažje pogrešal. Dobrapriprava bolnika in timsko delo strokovnjakaza govor, anesteziologa in nevrokirurga stapri teh posegih vsekakor ključnega pomena.Revija ISIS - December 200951