Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
KRAUJODAROS SISTEMÀ VEIKIANTYS VAISTAI<br />
serganèiø astma, yra jautrûs aspirinui. Jiems gali pasireikðti<br />
bronchø obstrukcija, rinitas ir/arba dilgëlinë (COX slopinimas<br />
arba anomalinë leukotrienø gamyba). Galimas sunkus kvëpavimo<br />
nepakankamumas. Daugeliui ligoniø jautrumà galima<br />
sumaþinti skiriant palaipsniui didëjanèias aspirino dozes.<br />
Nuolatinis COX-1 slopinimas gali ir padidinti kraujavimo<br />
pavojø, ir apsaugoti nuo trombozës. Aspirinas sukelia kraujavimus<br />
ið virðutinës virðkinamojo trakto dalies dël dviejø prieþasèiø:<br />
trombocitø funkcijos slopinimo (per TXA 2 gamybos slopinimà)<br />
ir skrandþio bei þarnø gleivinës citoprotekcinio sumaþëjimo<br />
(per PGE 2 ir PGI 2 slopinimà). Trombocitø funkcijos slopinimas<br />
nepriklauso nuo dozës. Skiriant aspirino 75–100 mg<br />
per dienà, kraujavimø ið virðkinamojo trakto padaþnëja du kartus,<br />
kaip ir vartojant kitø antitrombocitiniø vaistø. Skrandþio<br />
bei gleivinës paþeidimas priklauso nuo dozës. Didelës aspirino<br />
dozës, kurios maþina skausmà ir uþdegimà, sukelia virðkinamojo<br />
trakto gleivinës paþeidimus (erozijas), ir kraujavimo<br />
pavojus padidëja 4–6 kartus. Skiriant aspirino reikia ávertinti<br />
individualià tromboziniø ir hemoraginiø komplikacijø rizikà.<br />
Jeigu kraujagysliø trombozës rizika yra maþa (pvz., 1 proc.<br />
per metus), tai absoliuti aspirino nauda bus maþa. Kai kraujagysliniø<br />
ávykiø rizika yra didelë, tai profilaktinio aspirino vartojimo<br />
nauda virðija kraujavimo rizikà (lëtinë stabili krûtinës angina,<br />
persirgtas miokardo infarktas, nestabili krûtinës angina).<br />
Neseniai atliktoje 287 atsitiktinës atrankos tyrimø analizëje<br />
(200 000 ligoniø) (Antithrombotic Trialists Collaboration)<br />
parodyta, kad aspirinas sumaþina iðeminius kraujagyslinius<br />
ávykius 22 proc., palyginti su kontroline grupe. Taèiau kiekvienam<br />
ligoniui antitrombozinis veikimas yra ávairus. Gali pasireikðti<br />
rezistentiðkumas aspirinui. Ðiam fenomenui priskiriami<br />
atvejai, kai aspirinas nepailgina kraujavimo laiko, nesugeba<br />
sumaþinti TXA 2 gamybos, nesukelia laukiamo trombocitø funkcijos<br />
pakitimo in vitro. Yra duomenø apie rezistentiðkumo iðnykimà<br />
padidinus aspirino dozæ. Pastebëta, kad ilgiau gydant<br />
aspirinu „rezistentiðkus“ ligonius ávyksta pakartotiniai kraujavimai.<br />
Todël teisingiau bûtø fenomenà vadinti gydymo nepakankamumu,<br />
o ne rezistentiðkumu. Taip bûna vartojant ir kitø<br />
vaistø, pvz., antikoaguliantø, vaistø nuo hipertenzijos. Kadangi<br />
aterotrombozëje dalyvauja daug veiksniø, gali bûti, kad ne<br />
visiems kraujagysliniams ávykiams pasireikðti trombocitai vienodai<br />
svarbûs. Todël nenuostabu, kad tik dalá ligoniø (paprastai<br />
1/4–1/3) galima apsaugoti nuo kraujagysliniø komplikacijø<br />
gydant aspirinu.<br />
Gydymas aspirinu rekomenduojamas:<br />
– Aspirinas yra rekomenduojamas esant visoms klinikinëms<br />
bûklëms, kai antitrombocitinis poveikis yra naudingas ir<br />
virðija kraujavimo rizikà.<br />
– Poveikis virðkinamojo trakto gleivinei priklauso nuo aspirino<br />
dozës, todël rekomenduojama maþiausia aspirino dozë,<br />
kurios veiksmingumas árodytas klinikiniø tyrimø metu.<br />
– Didelës rizikos grupës pacientams (rizika >3 proc. per<br />
metus) ilgalaikiam gydymui skiriama 75–100 mg aspirino<br />
dozë.<br />
– Esant klinikinëms bûklëms (ûminiai koronariniai sindromai<br />
arba ûminis iðeminis insultas), kai reikia greito antitrombozinio<br />
poveikio, skiriama 160–300 mg aspirino ásotinamoji<br />
dozë.<br />
– Antitrombocitinis aspirino poveikis nevertinamas jokiu<br />
trombocitø funkcijos tyrimu.<br />
– Jeigu ligonis geria 75–100 mg aspirino, tai nerekomenduojama<br />
skirti protonø siurblio inhibitoriø arba citoprotekciniø<br />
vaistø, nes nëra duomenø apie tokio gydymo veiksmingumà.<br />
– Nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo veiksmingumas apsaugant<br />
nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø nëra pakankamai iðtirtas.<br />
Jeigu ðiais preparatais gydomi artritu sergantys pacientai,<br />
kuriems yra ðirdies ir kraujagysliø komplikacijø, rekomenduojama<br />
papildomai skirti maþas aspirino dozes. Ðis vaistø derinys<br />
gali sukelti kraujavimus ið virðkinamojo trakto. Todël pacientams,<br />
gydomiems aspirinu, esant reikalui, ið NVNU grupës<br />
rekomenduojama skirti COX-2 inhibitoriø.<br />
Tienopiridinai<br />
Tienopiridinams priklauso struktûriðkai panaðûs tiklopidinas<br />
ir klopidogrelis. Abu vaistai selektyviai slopina ADF sukeltà<br />
trombocitø agregacijà, tiesiogiai neveikia trombocitø agregacijos<br />
in vitro. Bûtina vaisto transformacija kepenyse ir veiklaus<br />
metabolito susidarymas. Yra iðtirtas trumpai iðliekantis klopidogrelio<br />
veiklusis metabolitas. Tienopiridinø veiklûs metabolitai<br />
slopina ADF poveiká trombocitø purinerginiams P2Y12<br />
receptoriams. P2Y12 blokada slopina veikliø GPIIb/IIIa receptoriø<br />
formø ekspresijà ir sumaþina dideliø stabiliø trombocitø<br />
agregatø susidarymà. Stabili ADF receptoriø modifikacija veikiant<br />
tienopiridinams pasiekiama pakartotinai skiriant vaisto<br />
kiekvienà dienà. Nutraukus vaisto vartojimà, trombocitø funkcija<br />
lëtai atsinaujina.<br />
Tienopiridinai, be savo antiagregacinio poveikio, dar turi<br />
ir kitoká veikimà. P2Y12 receptoriø blokada apsaugo trombocitus<br />
nuo formos pasikeitimo reakcijos, dël kurios yra P selektino<br />
ekspresija trombocito pavirðiuje. Manoma, kad trombocitø<br />
P selektinai prilimpa prie leukocitø PSGL-1 (P selektino<br />
glikoproteino ligando-1) receptoriaus, kurio nuolat yra ant leukocito<br />
pavirðiaus. Ðità sàveikà (trombocitø leukocitø kompleksà)<br />
blokuoja ar net suardo antikûnai P selektinui ar PSGL-1.<br />
P selektino ekspresija ant trombocito pavirðiaus reikalinga, kad<br />
jie bûtø aktyvinti, P selektinas, prisijungdamas prie monocitø<br />
PSGL-1, sukelia jame svarbius pakitimus. Pakinta monocito<br />
pavirðius ir jis gali prijungti prokoaguliacinius baltymus, jame<br />
atsiranda audiniø faktorius, ir tai gali inicijuoti koaguliacijos<br />
eigà. P2Y12 blokada labai sumaþina audiniø faktoriaus ekspresijà<br />
ant monocitø kraujyje. Ðitie duomenys rodo, kad klopidogrelis<br />
gali apsaugoti nuo trombocitø kontakto su monocitais<br />
ir neutrofilais. Gydant klopidogreliu ligonius, serganèius<br />
ûminiu koronariniu sindromu, pastebëta, kad sumaþëja ne tik<br />
trombocitø agregacija, bet ir kraujotakoje sumaþëja trombocitø<br />
leukocitø kompleksø, tirpaus P selektino ir tirpaus CD 40<br />
ligando. GPIIb/IIIa antagonistai, kurie stipriau slopina trombocitø<br />
agregacijà, trombocitø leukocitø kompleksø susidarymà<br />
veikia ávairiai: padidina, sumaþina ar neveikia. Yra þinoma,<br />
kad aktyvinti trombocitai stimuliuoja leukocitø ir endotelio làsteliø<br />
uþdegimo reakcijà. Daugelis reakcijø vyksta monocituose<br />
ir ið jø kilusiose làstelëse. Aktyvinti monocitai gali praeiti<br />
pro endotelio pavirðiø á subendotelá. Dar reikia árodyti, kad<br />
P2Y12 receptoriø blokada slopina leukocitø migracijà á ligos<br />
paþeistà subintimà ir kliudo leukocitø dalyvavimui uþdegimo<br />
ir tromboziø vystymesi. Tai patvirtintø hipotezæ, kad tienopiridinø<br />
ilgalaikis teigiamas poveikis pasireiðkia dël netiesioginio<br />
uþdegimà maþinanèio veikimo ligoniams po perkutaniniø intervencijø<br />
ir sergantiems ûminiu koronariniu sindromu.<br />
Tiklopidinas. Pavartojus per os 250 mg pastebëta greita<br />
vaisto absorbcija (90 proc.). Maksimali koncentracija plazmoje<br />
susidaro po 1–3 val. Skiriant pakartotinai, vaistas akumuliuoja<br />
ir koncentracija didëja. Tiklopidino metabolizmo pajëgumas<br />
kepenyse didelis ir greitas. Identifikuota 13 metabolitø<br />
ir tik 2-keto derivatas yra stipresnio poveikio uþ tiklopidinà.<br />
Eliminacijos pusinis periodas – 36 val., o skiriant 14 dienø jis<br />
72 GYDYMO MENAS FARMAKOTERAPIJA. APÞVALGOS IR AKTUALIJOS (I) 2005 m.
Change language