Bedre velfærd og større arBejdsglæde - Statsministeriet

102
IV.4. Aktiv læring af fejl
Det offentlige skal være bedre til at lære af egne fejl – også
i de tilfælde, hvor fejlene ikke udvikler sig til klagesager. Indberettede
fejl fra brugere, pårørende og personale kan
fremme nytænkning og forebygge, at andre borgere udsættes
for lignende fejl i fremtiden.
På sygehusene sker der i dag en systematisk læring af fejl
og utilsigtede hændelser. Men mange fejl sker i overgangen
fra en sektor til en anden, fx fra sygehus til hjemmesygepleje.
Regeringen vil derfor udbrede erfaringerne fra sygehusene
til bl.a. egen læge, speciallæger, hjemmesygepleje og apoteker.
En systematisk læring af fejl, fx i overgangen fra sygehus
til hjemmesygepleje, vil give patienterne et mere
trygt og sikkert forløb.
De gode erfaringer med læring af fejl skal også udbredes til
den sociale sektor. I ældreplejen skal personale, beboere og
pårørende på plejehjem kunne indberette fejl og utilsigtede
hændelser – i første omgang som forsøg.
Og i andre dele af den sociale sektor – fx institutioner for
udsatte børn og botilbud til voksne – skal der etableres forsøg
i et antal kommuner, hvor plejepersonale, beboere og
pårørende kan indberette fx svigt i plejen. Så kan kommunerne
hurtigere rette op, hvis der er problemer.
AktIV LæRIng AF FejL – InItIAtIVeR
Indberetning af fejl og utilsigtede hændelser i den primære
sundhedssektor
Regeringen vil udbrede den nuværende patientsikkerhedsordning
til også at gælde den primære sundhedssektor, dvs. praksissektoren,
apoteker og det kommunale sundhedsvæsen, herunder
genoptræning, hjemmesygepleje og kommunal tandpleje.
Sundhedspersonalet skal anonymt kunne indberette fejl og
utilsigtede hændelser. Sundhedsstyrelsen udarbejder på baggrund
af indrapporteringerne faglige udmeldinger og vejledninger
vedrørende patientsikkerhedsområdet. Udvidelsen skal
træde i kraft senest i 2009.
Patienter skal kunne indberette fejl og utilsigtede hændelser
på sygehuset og i den primære sundhedssektor
Fra 2008 skal de centrale sundhedsmyndigheder indføre et system,
så patienterne og deres pårørende selv kan indberette
fejl og utilsigtede hændelser. Systemet skal både omfatte sygehuse
og den primære sundhedssektor.
Forsøg med indberetning af utilsigtede hændelser i ældreplejen
I lighed med indberetningssystemet i sundhedsvæsenet skal
der udvikles et system, hvor plejepersonale, beboere og pårørende
anonymt kan indberette fejl og utilsigtede hændelser i
ældreplejen. Systemet skal være kommunalt forankret for at
sikre, at der hurtigt kan følges op i forhold til det enkelte plejehjem
eller i ældreplejen, og klart afgrænset i forhold til klagesystemet.
En national videnindsamling skal supplere det lokale
system. Der sættes forsøg i gang i foråret 2008.
Forsøg med indberetning af fejl og utilsigtede hændelser i
den øvrige sociale sektor
Der etableres i 2008 et forsøg i et mindre antal kommuner for
den øvrige sociale sektor, hvor plejepersonale, beboere, pårørende
og besøgsvenner m.fl. får mulighed for anonymt at indberette
fejl, utilsigtede hændelser, svigt i plejen mv. til et lokalt
forankret indberetningssystem. Der er ikke tale om en ny klageadgang,
men om en mulighed for, at de kommunale myndigheder
kan rette op på systematiske fejl, svigt mv.