Bedre velfærd og større arBejdsglæde - Statsministeriet
Bedre velfærd og større arBejdsglæde - Statsministeriet
Bedre velfærd og større arBejdsglæde - Statsministeriet
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Systematisk læring af fejl<br />
– gode erfaringer på sygehusene<br />
I dag skal sundhedspersonalet på sygehusene indberette fejl <strong>og</strong> utilsigtede<br />
hændelser til en regional sikkerhedsansvarlig. Den regionale<br />
sikkerhedsansvarlige vurderer – ud fra definerede kriterier – om hændelsen<br />
skal indrapporteres til Sundhedsstyrelsen (Dansk Patientsikkerhedsdatabase).<br />
Formålet er både at følge op på fejl <strong>og</strong> utilsigtede hændelser<br />
lokalt på sygehuset <strong>og</strong> at samle viden i et nationalt system, så<br />
arbejdsgangene på alle sygehuse kan forbedres.<br />
Eksempel på indberetning af utilsigtet hændelse:<br />
En patient blev indkaldt af kirurgisk afdeling til ambulant kikkertundersøgelse<br />
af tyktarmen grundet mistanke om polypper. Patienten var i<br />
behandling med blodfortyndende medicin, men havde ikke fået besked<br />
om at skulle holde pause med behandlingen. På grund af blødningsrisikoen<br />
kunne lægerne ikke gennemføre undersøgelse <strong>og</strong> operation.<br />
Fejlen blev indberettet. Og for at undgå, at det samme sker igen, anbefaler<br />
Sundhedsstyrelsen nu, at alle patienter, der møder til undersøgelse<br />
eller operation, på forhånd skal have tilsendt et oplysningsskema,<br />
hvor de kan skrive, hvilken medicin de indtager. Skemaet medbringes,<br />
når patienten møder den læge, der skal indstille til operationen.<br />
103