28.07.2013 Views

Bedre velfærd og større arBejdsglæde - Statsministeriet

Bedre velfærd og større arBejdsglæde - Statsministeriet

Bedre velfærd og større arBejdsglæde - Statsministeriet

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Systematisk læring af fejl<br />

– gode erfaringer på sygehusene<br />

I dag skal sundhedspersonalet på sygehusene indberette fejl <strong>og</strong> utilsigtede<br />

hændelser til en regional sikkerhedsansvarlig. Den regionale<br />

sikkerhedsansvarlige vurderer – ud fra definerede kriterier – om hændelsen<br />

skal indrapporteres til Sundhedsstyrelsen (Dansk Patientsikkerhedsdatabase).<br />

Formålet er både at følge op på fejl <strong>og</strong> utilsigtede hændelser<br />

lokalt på sygehuset <strong>og</strong> at samle viden i et nationalt system, så<br />

arbejdsgangene på alle sygehuse kan forbedres.<br />

Eksempel på indberetning af utilsigtet hændelse:<br />

En patient blev indkaldt af kirurgisk afdeling til ambulant kikkertundersøgelse<br />

af tyktarmen grundet mistanke om polypper. Patienten var i<br />

behandling med blodfortyndende medicin, men havde ikke fået besked<br />

om at skulle holde pause med behandlingen. På grund af blødningsrisikoen<br />

kunne lægerne ikke gennemføre undersøgelse <strong>og</strong> operation.<br />

Fejlen blev indberettet. Og for at undgå, at det samme sker igen, anbefaler<br />

Sundhedsstyrelsen nu, at alle patienter, der møder til undersøgelse<br />

eller operation, på forhånd skal have tilsendt et oplysningsskema,<br />

hvor de kan skrive, hvilken medicin de indtager. Skemaet medbringes,<br />

når patienten møder den læge, der skal indstille til operationen.<br />

103

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!