Medizinische und gesundheits- ökonomische Bewertung ... - DIMDI

Radiochirurgie bei Hirnmetastasen
Therapeutische Behandlungsoptionen von Hirnmetastasen befinden sich nach wie vor in der Entwicklung
und eine abschließend kurative Therapie ist gegenwärtig nicht vorhanden 53 .
Als therapeutische Möglichkeiten haben neben der alleinigen symptomatischen antiödematösen Behandlung,
Ganzhirnbestrahlung (WBRT), operative Resektion und Radiochirurgie ihren Stellenwert in
der Therapie von Hirnmetastasen 9, 24, 53 .
Bei der Auswahl der idealen Behandlungsoptionen sind zahlreiche patientenindividuelle Faktoren zu
berücksichtigen. Zu diesen gehören unter anderem das Ausmaß der systemischen Erkrankung, der
neurologische Status zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sowie die Anzahl und Lokalisation der
Metastasen 6, 53 .
Symptomatische Therapie
Wie in den aktuellen interdisziplinären Leitlinien der neuroonkologischen Arbeitsgemeinschaft dargestellt,
kann eine rein symptomatische Therapie gegebenenfalls bei multimorbiden Patienten mit unkontrollierbarem
systemischem Tumorleiden und sehr schlechter Prognose indiziert sein 6, 24 , sofern es
sich nicht um Metastasen besonders strahlen- bzw. chemosensibler Tumoren handelt. Durch eine Reduktion
des peritumoralen Ödems wird dabei in erster Linie angestrebt die Beschwerdesymptomatik
der Betroffenen zu reduzieren 24 . Mittel der Wahl ist hierbei die Gabe von Glukokortikoiden, die durch
eine Senkung der Gefäßpermeabilität eine Reduktion des Ödems und damit eine Reduktion des
intrakraniellen Drucks erzielen können 6, 7, 9, 24 . Die mittlere Überlebenszeit beträgt unter dieser Therapie
in der Regel etwa acht Wochen 9, 24 . Da epileptische Anfälle eine häufige Komplikation zerebraler
Metastasen darstellen, kann eine Symptomkontrolle mittels Antikonvulsiva bei symptomatischer Therapie
vielfach notwendig werden 6, 9, 12, 53 .
Chemotherapie
Traditionell stellt die Chemotherapie in der Behandlung von Hirnmetastasen keine Therapie der ersten
Wahl dar 6, 9, 24 . Ausschließlich für die Behandlung besonders chemosensibler Primärtumoren kann sie
als denkbare Alternative in Betracht gezogen werden 9, 24 . Hierbei gilt für die Wahl der Chemotherapie
von Hirnmetastasen, dass das gleiche Therapieschema zum Einsatz kommen sollte, das auch für die
Behandlung anderer Metastasen des gleichen Tumors Verwendung findet 6 .
Fraktionierte Strahlentherapie
Die Strahlentherapie stellt für die Mehrzahl der Patienten die Therapieoption der Wahl dar. In der
Regel handelt es sich hierbei um eine WBRT. Dies ist darauf zurückzuführen, dass mehr als 70 % der
Patienten bei Diagnosestellung bereits an multiplen Hirnmetastasen leiden, was die Effektivität anderer
lokaler Therapieverfahren vielfach erheblich einschränkt 53 . Der Erfolg der Bestrahlung hängt
hierbei stark von der Strahlensensitivität des Primärtumors ab. Besonders kleinzellige Bronchialkarzinome,
Lymphome, Keimzelltumore und das multiple Myelom gelten als strahlensensibel. Üblicherweise
erfolgt die Bestrahlung fraktioniert in mehreren Sitzungen mit einer Strahlendosis von jeweils
1,5 bis 4 Gy über einen Zeitraum von einer bis vier Wochen. Die Gesamtstrahlendosis beträgt hierbei
üblicherweise zwischen 30 und 50 Gy 9, 20, 24, 53 .
Prospektive Studien zeigen, dass unter WBRT eine Lebensverlängerung zu erzielen ist. Die mediane
Überlebenszeit liegt in diesen Studien zwischen drei und sechs Monaten. Jedoch zeigt sich, dass
mehr als die Hälfte der behandelten Patienten schließlich nicht an den Folgen der Hirnmetastasen
sondern an einem Fortschreiten der systemischen Erkrankung versterben 24, 53 .
Typische temporäre Nebenwirkungen der WBRT sind zwischenzeitlicher Haarausfall und eine im
Therapieverlauf auftretende Verschlechterung der neurologischen Symptomatik. Langfristige Komplikationen
sind aufgrund der relativ kurzen Lebenserwartung hingegen relativ selten zu finden 53 . Es gibt
jedoch Hinweise darauf, dass besonders bei der Anwendung hoher Strahlendosen und Überlebenszeiten
von mehr als zwölf Monaten vermehrt das Auftreten von demenziellen Erkrankungen zu
beobachten ist 17, 53 .
Neurochirurgische Resektion
Die Indikation zur Durchführung eines chirurgischen Eingriffs bei Hirnmetastasen kann zur Diagnosesicherung
sowie beim Auftreten sehr großer Metastasen mit Massenverschiebungen bzw. Verschlusssymptomatik
zur Metastasenentfernung ggf. notfallmäßig indiziert sein 9, 62 . Weiterhin hat die chirurgische
Resektion das Potential die lokale Tumorkontrolle zu verbessern, Lebenszeit zu verlängern und
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