Medizinische und gesundheits- ökonomische Bewertung ... - DIMDI

Radiochirurgie bei Hirnmetastasen
werden. Die beiden identifizierten Metaanalysen besitzen ebenfalls ein hohes Evidenzniveau,
beziehen sich jedoch überwiegend auf die gleichen Studien und schließen auch jeweils das identifizierte
RCT von Andrews et al. 2 ein.
Interventionen und Vergleichsgruppen
Entsprechend den Selektionskriterien streben alle eingeschlossenen Studien einen Vergleich der Radiochirurgie
alleine oder in Kombination mit anderen Therapieverfahren zur Behandlung von Hirnmetastasen
an. In den Vergleichsgruppen handelt es sich somit um Patienten, die mittels WBRT,
alleiniger SRS oder SRS + WBRT, NC oder HCSRT behandelt werden. Die Behandlungsprotokolle für
Radiochirurgie und WBRT variieren zwischen den einzelnen Studien im Detail, sind jedoch grundsätzlich
ähnlich strukturiert. Die neurochirurgischen Techniken sowie Verfahren sind in den einzelnen
Studien nicht im Detail beschrieben und werden vielfach mit der WBRT kombiniert.
In den beiden RCT weisen Interventions- und Vergleichsgruppe keine signifikanten Unterschiede zu
Studienbeginn auf. Für die übrigen Primärstudien finden sich ausnahmslos erhebliche Unterschiede
der Behandlungsgruppen zu Studienbeginn. Dies ist unter anderem auch darauf zurückzuführen, dass
es sich entweder um historische Kohortenstudien handelt oder dass Fallserien retrospektiv mit der
Zielsetzung untersucht werden, unterschiedliche Therapieverfahren zu vergleichen. Die Gruppenunterschiede
beziehen sich hierbei sowohl auf die Gruppengröße als auch auf die Patientencharakteristika
und mögliche Confounder. Die Mehrzahl der Studien versucht für diese Unterschiede
zu adjustieren, jedoch ist dies nicht in allen Fällen ausreichend klar dokumentiert und nachvollziehbar
dargestellt.
Outcome und Follow-up
Nahezu alle Studien berichten die Überlebenszeit bzw. den Anteil Überlebender als Outcomeparameter.
Weitere Outcomeparameter beziehen sich auf die lokale Tumorkontrolle, die Lebensqualität
bzw. Funktionsfähigkeit, neurologische Todesursachen und die Nebenwirkungen der Therapie. Die Art
der berichteten Outcomeparameter unterscheidet sich jedoch erheblich zwischen den Studien und
vielfach fehlen detaillierte Angaben zu anderen Outcomeparametern als der Überlebenszeit. Auch die
Art der Outcomemessung unterscheidet sich erheblich. Während es sich bei den RCT um prospektiv
festgelegte Messzeitpunkte und validierte Messmethoden handelt, basieren diese bei den übrigen
Studien in der Regel auf Routinedaten, deren Vollständigkeit und Validität häufig eingeschränkt ist.
Die Follow-up-Dauer der einzelnen Studien ist in der Regel stark an die Überlebenszeit gebunden. Im
Allgemeinen legen die Studien keinen Follow-up-Zeitraum fest sondern die Häufigkeit und Regelmäßigkeit
der Follow-up-Termine bis zum Tod der Patienten.
Die Follow-up-Untersuchungen umfassen bildgebende Diagnostik zur Bestimmung der lokalen Tumorkontrolle
und ggf. zur Auswahl einer Rezidivbehandlung. Je nach Herkunftsland, Krankenhaus und
Studie kann sich die Regelmäßigkeit der Termine und die dabei erhobenen Daten jedoch erheblich
unterscheiden.
Berichtsqualität und Darstellung der Ergebnisse
Die Berichtsqualität und Darstellung der Studienergebnisse muss als sehr heterogen beurteilt werden.
Die methodisch hochwertigen RCT und Metaanalysen sowie die mit 2+ bewerteten historischen
Kohortenstudien berichten die Studienergebnisse überwiegend transparent 2, 3, 52, 61, 66, 67, 69 . In
mehreren der weniger gut bewerteten historischen Kohortenstudien fehlt hingegen eine detaillierte
Darstellung der Studienziele, Selektionskriterien, Statistik, Patientencharakteristika zu Studienbeginn,
Studienergebnisse und Diskussion der Limitationen.
Während mit wenigen Ausnahmen die Überlebenszeit der teilnehmenden Patienten als Ergebnis
berichtet wird, fehlt eine Darstellung weiterer relevanter Ergebnisse vielfach. Keine der identifizierten
Studien macht Angaben zur Lebensqualität der Tumorpatienten, obwohl diese bei der ungünstigen
Prognose als wichtiges Outcome erachtet werden muss. Die eingeschränkte Berichtsqualität betrifft
jedoch auch Ergebnisse, die man als Routinedaten bezeichnen kann, wie beispielsweise das Auftreten
therapiebedingter Nebenwirkungen. Während diese in den qualitativ höherwertigen Studien berücksichtigt
werden, fehlt eine differenzierte Darstellung dieser nahezu ausnahmslos in den übrigen
Studien. Die Beurteilung des Therapieeffekts auf diese Outcomeparameter ist somit vielfach stark eingeschränkt.
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