Medizinische und gesundheits- ökonomische Bewertung ... - DIMDI

Radiochirurgie bei Hirnmetastasen
ausgewählten Fällen als sicher und wirksam angesehen werden kann. Unter anderem bei Hirnmetastasen
kann die SRS als wirksame und in bestimmten Fällen kostengünstige Alternative zur NC angesehen
werden. Dem Gamma Knife wird dabei eine (auch im Vergleich zum dedizierten LINAC) höhere
Behandlungspräzision unterstellt. Die Gesamtkosten (enthalten Abschreibung, Wartung, Entstandhaltung
und Personalkosten) für ein Gamma Knife sowie einen dedizierten LINAC seien ungefähr
gleich. Trotzdem kommt der Autor zum Schluss, dass das Gamma Knife, bezogen auf eine einzelne
Behandlung, etwas preiswerter ist als ein dedizierter Linearbeschleuniger, aber teurer als ein flexibel
einsetzbarer modifizierter LINAC. Bei letzterem wird im Fall von Behandlungen in der Nähe sensitiver
Gebiete eine gewisse Ungenauigkeit befürchtet.
Der zweite HTA hat einen sehr ausführlichen Methodikteil, mit einigen Schwächen bei der Auswahl
der Studien und der Extraktion der Daten die jeweils nur durch eine Person anhand recht allgemein
beschriebener Kriterien erfolgen. In der Zusammenfassung notiert der Autor, dass Umfang und Qualität
der vorhandenen Studien begrenzt sinsd. Dies bezieht sich auch auf gesundheitsökonomische
Studien. Ein multidisziplinärer Ansatz mit SRS als begleitende Behandlung wird angeregt. Bezüglich
der Geräteoptionen synthetisiert der Autor aus den Studien, dass für kleine Patientenzahlen ein modifizierter
und für große Patientenzahlen ein dedizierter Linearbeschleuniger empfehlenswert sind. Nach
Einschätzung des Autors haben nach einer australischen Analyse LINAC Kostenvorteile gegenüber
dem Gamma Knife.
Bezüglich der Settings liegen eine deutsche, eine japanische, eine australische und zwei kanadische
Publikationen vor. Die deutsche Studie erfolgte dabei leider vor Einführung der DRG, wovon sich die
Autoren der Studie eine Veränderung der angegebenen stationären Kosten erwarten. Daher ist eine
Vergleichbarkeit mit der aktuellen deutschen Situation nicht gegeben. Eine Übertragbarkeit der anderen
Ergebnisse auf den deutschen Raum ist jedoch grundsätzlich nicht ausgeschlossen, obwohl dafür
zusätzliche Informationen zu den jeweiligen nationalen Zusammenhängen notwendig sind.
Die radiochirurgische Behandlung zeigt in den identifizierten Publikationen eine deutliche Abhängigkeit
der Wirtschaftlichkeit von der Auslastung des Gerätes. Bezüglich einer Abwägung zwischen dediziertem
LINAC und Gamma Knife liegen keine eindeutigen Aussagen vor. Ein modifizierter LINAC hat
den Vorteil durch seine größere Flexibilität eine höhere Auslastung erreichen zu können. In einer
Publikation wird aber angemerkt, dass diese Flexibilität auch höhere Umstellungszeiten und evtl. Behandlungsungenauigkeiten
zur Folge haben kann. Bezüglich weiterer Behandlungsalternativen wie
z. B. dem CyberKnife, werden keine Publikationen identifiziert.
Wie ist die Kosten-Effektivität der Behandlung von Hirnmetastasen mit Radiochirurgie zu
bewerten?
Eine der identifizierten Studien 73 beschäftigt sich in einem deutschen Setting mit einem Vergleich der
NC und der Radiochirurgie. Dabei wird von vergleichbarer Wirksamkeit ausgegangen und nur die
direkten Kosten betrachtet. Die Ergebnisse liegen dabei aggregiert für verschiedene Indikationen vor,
wie arteriovenöse Fehlbildungen, akustische Neuroma, Meningioma und Hirnmetastasen. Patienten,
die eine Behandlung wegen Hirnmetasten bekommen, scheinen zusätzlich noch eine Radiotherapie
zu erhalten. Die Behandlungen und die Erhebung der Kosten erfolgen 1998 und 1999, womit im
deutschen Setting z. B. für den stationären Bereich Veränderungen durch die Einführung der DRG
unberücksichtigt bleiben. Die Autoren kommen für die Gesamtgruppe zu der Schlussfolgerung, dass
die neurochirurgische Behandlung teurer ist als die radiochirurgische. Durch die dargestellten Eigenschaften
der Studie ist dieses Ergebnis allerdings nicht zur Beantwortung der Forschungsfrage übertragbar.
Auch einer der beiden vorliegenden HTA 30 bestätigt, dass es schwierig ist auf Basis der existierenden
Literatur eine Kosten-Effektivitäts-Analyse zu erstellen.
Wie ist die Kosten-Effektivität von Therapiekombinationen, die eine radiochirurgische Behandlung
mit einschließen, zu bewerten?
Die Studie von Serizawa et al. 63 nimmt eine retrospektive Fallanalyse der Radiochirurgie ohne
vorherige prophylaktische WBRT bei kleinen Hirnmetastasen ausgehend von Lungenkrebs für ein
japanisches Behandlungszentrum vor. Die Ergebnisse werden dabei nur verbal in Relation zu einer
radiochirurgischen Behandlung mit vorheriger WBRT gesetzt. Es werden weiterhin die Kosten der
beiden Alternativen verglichen. Die Herkunft und Höhe dieser Zahlen für die Kosten als auch für die
anderen Annahmen bleiben dabei unklar. Neben diesen methodischen Mängeln erschwert das japa-
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