Medizinische und gesundheits- ökonomische Bewertung ... - DIMDI

Radiochirurgie bei Hirnmetastasen
Die verwendeten statistischen Analyseverfahren können in der Regel als adäquat beurteilt werden, jedoch
ist besonders die Adjustierung für Baseline-Unterschiede in einigen Studien nicht ausreichend
transparent dargestellt. Auch die Präsentation von Ergebnissen und deren Signifikanzniveaus erfolgt
häufig selektiv.
Für die beiden RCT ist nicht klar, ob die Analyse auf Basis einer ITT-Analyse durchgeführt wurde.
Dies muss bei Betrachtung der Ergebnisse und Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die interne Validität der identifizierten Publikationen
deutlich eingeschränkt ist und lediglich zwei hochwertige Primärstudien zur Beantwortung der Forschungsfragen
verfügbar sind. Diese befassen sich mit dem Vergleich der Radiochirurgie vs. Radiochirurgie
plus WBRT bzw. Radiochirurgie plus WBRT vs. WBRT allein.
Externe Validität
Die Bestimmung der internen Validität bzw. der Evidenzstufe dient dazu, die Verlässlichkeit der Ergebnisse
beurteilen zu können. Dahingegen ermöglicht die Bewertung der externen Validität, die Generalisierbarkeit
und Übertragbarkeit auf andere Situationen einzuschätzen.
Naturgemäß ist die externe Validität von RCT aufgrund streng definierter Ein- und Ausschlusskriterien
eingeschränkt. In den vorliegenden Fällen beschränkten sich die RCT auf Patienten mit etwas günstigerer
Prognose der RPA-Klasse 1 und 2 mit maximal vier Hirnmetastasen eines Durchmessers von
maximal 4 cm. Die Beobachtungsstudien haben hiervon teilweise abweichende und weniger strenge
Selektionskriterien, jedoch ist aus den Publikationen vielfach nicht ersichtlich, inwieweit die Patientengruppe
auch repräsentativ für die Standardnutzer der Therapie ist. Die Studie mit der größten Fallzahl
ist die von Sneed et a. 66 durchgeführte historische Kohortenstudie, die auf Registerdaten beruht, was
in der Regel die bestmögliche Generalisierbarkeit gewährleistet. In dieser Studie wurde die ursprüngliche
Patientenzahl jedoch aufgrund der Selektionskriterien um etwa 50 % reduziert, so dass auch hier
nicht mehr von einer problemlosen Repräsentativität ausgegangen werden kann.
Für die Beurteilung der medizinischen Effektivität der untersuchten Therapieformen gibt es drei
Studien aus Deutschland, die jedoch alle eine eingeschränkte interne Validität aufweisen. Für strahlentherapeutische
Verfahren einschließlich der Radiochirurgie gibt es jedoch keine Veranlassung
anzunehmen, dass die Therapieeffekte in Abhängigkeit vom Herkunftsland nennenswert unterschiedliche
Wirksamkeit zeigen. Die Therapieschemata sind in der Regel ähnlich und Hinweise auf unterschiedliche
Wirksamkeit sind nicht zu finden.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Generalisierbarkeit der Studienergebnisse
aufgrund der prädefinierten Ein- und Ausschlusskriterien einzelner Studien eingeschränkt ist. Die
Übertragbarkeit auf bestimmte Patientengruppen wird in Subgruppenanalysen eingehender untersucht.
Es ist jedoch davon auszugehen, dass die gefundenen Ergebnisse zur medizinischen Effektivität
auch auf Deutschland übertragbar sein sollten.
Beantwortung der Forschungsfragen
Wie ist die medizinische Effektivität und Sicherheit der Radiochirurgie als alleinige Therapie
verglichen mit alternativen Therapieverfahren in der Behandlung von Hirnmetastasen?
Zwölf Studien liefern Hinweise zur Beantwortung dieser Forschungsfrage und vergleichen dabei die
Radiochirurgie mit der WBRT, Radiochirurgie mit WBRT und zusätzlicher Radiochirurgie sowie Radiochirurgie
mit der NC.
Vergleich Radiochirurgie gegenüber WBRT
Lediglich zwei Studien führen einen direkten Vergleich von Radiochirurgie und WBRT durch. Die in
Deutschland durchgeführte Studie von Kocher et al. 36 berichtet hierbei eine signifikant höhere Lebenserwartung
von Patienten der RPA-Klasse 1 und 2 nach Radiochirurgie. Die Autoren beschreiben eine
mittlere Überlebenszeit von 25,4 Monate für RPA-Klasse 1 Patienten der Radiochirurgiegruppe
gegenüber nur 4,7 Monate der durch WBRT behandelten Patienten. Die Studie von Datta et al. 15
berichtet hingegen keine signifikanten Unterschiede der Überlebenszeit. Bezüglich der beobachteten
Nebenwirkungen berichten beide Studien tendenziell mehr Nekrosebildungen in der Radiochirurgiegruppe.
Beide Studien weisen jedoch aufgrund methodischer Mängel eine stark eingeschränkte
interne Validität auf. Aus der zur Verfügung stehenden Evidenz können somit keine Schlüsse
hinsichtlich einer höheren medizinischen Effektivität oder Sicherheit der Radiochirurgie im Vergleich
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