Medizinische und gesundheits- ökonomische Bewertung ... - DIMDI

Radiochirurgie bei Hirnmetastasen
Wellis et al. 73 beschäftigen sich in einem deutschen Setting mit der Bestimmung und dem Vergleich
der direkten Kosten der NC und der Radiochirurgie. Die Betrachtung erfolgt dabei aggregiert für
verschiedene Indikationen wie arteriovenöse Fehlbildungen, akustische Neuroma, Meningioma und
Hirnmetastasen. Patienten, die eine Behandlung wegen Hirnmetasten erhalten, scheinen zusätzlich
noch eine Radiotherapie zu erhalten. Für die neurochirurgische Vergleichgruppe werden retrospektiv
die Patienten ausgewählt. Die Behandlungen und die Erhebung der Kosten erfolgen 1998 und 1999,
womit im deutschen Setting z. B. für den stationären Bereich Veränderungen durch die Einführung der
DRG unberücksichtigt bleiben. Unter der Annahme einer gleichen Wirksamkeit der beiden Behandlungsoptionen
kommen die Autoren für die Gesamtgruppe zu der Schlussfolgerung, dass die neurochirurgische
Behandlung teurer ist als die radiochirurgische. Durch die Zusammenfassung der Daten
über verschiedene Indikationen lässt sich allerdings für die kleine Patientengruppe mit Hirnmetastasen
(13 Patienten) keine Aussage treffen. Gleichwohl entspricht die dargestellte Perspektive der praktischen
Sicht eines Krankenhauses, das natürlich eine betriebswirtschaftliche Mischkalkulation bei der
Anschaffung und beim Betrieb von Großgeräten über alle möglichen Einsatzgebiete hinweg vornehmen
muss.
Eine retrospektive Fallanalyse über Radiochirurgie ohne vorherige prophylaktische WBRT bei kleinen
Hirnmetastasen ausgehend von Lungenkrebs liefern Serizawa et al. 63 für ein japanisches Behandlungszentrum.
Die Ergebnisse werden dabei verbal in Relation zu einer radiochirurgischen Behandlung
mit vorheriger WBRT gesetzt. Ein wirklicher Vergleich erfolgt nicht. Es werden die Kosten der
beiden Alternativen verglichen, wobei im Ergebnis die Behandlung ohne vorherige WBRT kostengünstiger
ausfällt. Die Studie ist auch wegen ihrer aus gesundheitsökonomischer Sicht geringen Qualität
kaum auf die deutschen Gegebenheiten zu übertragen. Die Höhe und Herkunft der angegebenen
Kosten werden z. B. nicht näher präzisiert. Auch scheinen die angegebenen Kosten der Alternativen
in Japan im Vergleich zu den Kosten in Deutschland sehr niedrig auszufallen.
Diese beiden Studien 63, 73 nehmen (teilweise implizit) die Perspektive der behandelnden Einrichtung
ein und schließen daher keine indirekten Kosten der Behandlung in die Betrachtung ein. Die folgenden
drei Publikationen 23, 25, 30 nehmen den Standpunkt eines Entscheidungsträgers ein.
Griffith et al. 23 vergleichen die Kosten von Radiochirurgie mit modifizierten LINAC und Gamma Knife in
einem australischen Setting für verschiedene Indikationen. Dabei werden auch die Oportunitätskosten
der alternativen Nutzung des modifizierten LINAC berücksichtigt. Die Autoren gehen für ihre
Modellberechnung von der gleichen Wirksamkeit der beiden Alternativen aus. Sie merken aber an,
dass dieser Nachweis nach ihrer Kenntnis noch nicht erbracht ist. Dies wird im medizinischen Teil des
vorliegenden HTA bestätigt. Die Studie ist z. B. bezüglich der verwendeten Recherche und der Herkunft
der verwendeten Daten leider etwas intransparent. Zu den Ergebnissen: Im Basisfall werden
beide Gerätealternativen nur für die SRS verwandt. In diesem Fall kann das Gamma Knife evtl.
kostengünstiger sein. Der Basisfall 2 geht von der für das australische Setting realistischeren Konstellation
aus, dass die ungenutzte Zusatzzeit des modifizierten LINAC alternativ genutzt wird. Diese
Annahme wird so auch für Deutschland zu treffen sein. Da somit eine höhere Auslastung erreicht wird,
ist es sehr wahrscheinlich, dass modifizierte LINAC kostengünstiger sind. Die Autoren folgern daraus,
dass eine zusätzliche Erstattung für das Gamma Knife ohne vorherigen Nachweis besserer Wirksamkeit
schwer zu rechtfertigen ist. Einschränkungen der Studie für die Themenstellung des
vorliegenden HTA betreffen die Betrachtung verschiedener Indikationen, die schon für Australien unsicheren
Daten bezüglich der Patientenzahl und des Behandlungstyps (einfache Dosis oder fraktionierte
Therapie) und die fehlende Berücksichtigung von Vorbereitungszeiten, Personal- und
Ressourcenverbräuchen. Die Modellrechnungen zeigen allerdings deutlich, dass die durchschnittlichen
Kosten pro Patient mit zunehmender Patientenzahl fallen. D. h., dass mit zunehmender Patientenzahl
die hohen Fixkosten der Behandlung breiter verteilt werden. Allerdings ist vor dem Hintergrund,
dass schon im ursprünglichen Setting der Untersuchung von Griffith et al. 23 keine eindeutige
Empfehlung gegeben werden kann, eine derartige Schlussfolgerung für Deutschland noch schwieriger.
Der Methodenteil des HTA von Hassen-Khodja 30 ist nur sehr unzureichend beschrieben. So wird z. B.
nur implizit der Zeitraum der Literaturrecherche klar. Eine der hauptsächlichen Fragestellungen des
Berichts ist die Wirksamkeit der SRS bei Behandlungen in der Nähe von besonders sensitiven Bereichen.
Der Autor schließt aus der identifizierten Literatur, dass diese Behandlungsart besonders bei
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