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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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COMPLICACIONES TARDÍAS
DEL TRASPLANTE
DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS
A. IRIONDO, C. RICHARD, J. BARO, E. CONDE,
J. GARIJO Y A. ZUBIZARRETA
Servicio de Hematología. H.U. “Marqués de Valdecilla”.
Santander.
Las complicaciones tardías del trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) son consecuencias
indeseadas que pueden ocurrir meses o años
después de su realización. Su estudio ha ido ganando
protagonismo en función de que cada vez son
más los pacientes tratados mediante TPH y su supervivencia
es más prolongada.
Estas complicaciones se pueden dividir en dos
grupos, neoplásicas y no neoplásicas. Estas últimas
presentan un aspecto particular relacionado con la
edad del paciente en el momento del TPH que afectan
fundamentalmente al crecimiento y al desarrollo
puberal, y un aspecto global, común con los pacientes
adultos, como son las alteraciones oculares, pulmonares,
cardiacas, óseas, etc.
El tratamiento previo de la neoplasia de base, el
tipo de acondicionamiento, la enfermedad injerto
contra huésped (EICH) y la inmunodepresión utilizada
han sido implicados directa o indirectamente
como factores facilitadores de dichas complicaciones.
En esta revisión nos vamos a centrar fundamentalmente
en las complicaciones tardías facilitadas por
los agentes usados en los protocolos de acondicionamiento.
Los protocolos más frecuentemente utilizados
combinan ciclofosfamida con busulfan o radioterapia
corporal total (RCT). Más raramente
otros agentes quimioterápicos como BCNU, melfalan,
etopósido (VP-16), son también incluidos en los
protocolos de acondicionamiento.
Alteraciones del crecimiento
El crecimiento es un fenómeno biológico continuo
y finamente regulado que en la infancia esta muy relacionado
con la nutrición, en la niñez con la hormona
del crecimiento (GH) y en la pubertad con la
acción sinérgica de la GH y las hormonas sexuales.
El retraso en el crecimiento de los pacientes sometidos
a TPH está influenciado por diversos factores,
pero fundamentalmente por las alteraciones
óseas y de los cartílagos de crecimiento, y las
anomalías endocrinas que facilitan dicho procedimiento
(hormona del crecimiento, hormonas sexuales
y tiroideas).
El déficit de la hormona del crecimiento y de otras
hormonas del eje hipotálamo hipofisario es habitual
en los niños tratados previamente con radioterapia
craneal, tratamiento antes habitual en los protocolos
de la leucemia linfoblástica aguda. No suele presentarse
si sólo reciben la radioterapia corporal total
(RCT) del protocolo de acondicionamiento del
TPH. La casi desaparición de la radioterapia craneal
de los protocolos de primera línea de la leucemia
linfoblástica aguda y la tendencia a utilizar en
niños RCT fraccionada en vez de en dosis única, disminuirá
el número de pacientes con déficit de GH.
El tratamiento con GH, incluso en estos pacientes
con déficit hormonal demostrado, parece tener un
efecto limitado. Thomas et al en 49 pacientes con
leucemia linfoblástica aguda tratados con RCT observaron
que el retraso en el crecimiento estuvo relacionado
fundamentalmente con el deterioro del desarrollo
espinal, no obteniendo respuesta al tratamiento
con GH 1 . En niños con tumores cerebrales
tratados con radioterapia y con déficit de GH demostrado,
la utilización de GH aceleró la velocidad
del crecimiento pero no la altura final 2 . En cualquier
caso la hormona del crecimiento puede ser útil en
casos seleccionados siendo su efecto mayor cuanto
más precozmente se inicie el tratamiento 3 .
Durante la pubertad se produce un incremento de
1,5-2 veces en la velocidad de crecimiento sobre los
valores prepuberales, lo que está en relación con un
aumento en la producción de hormonas sexuales,
esta puede verse alterada, como se verá más adelante,
en los pacientes trasplantados. En niños con
fallo gonadal asociado, el tratamiento hormonal
puede favorecer la altura final conseguida.
La función tiroidea, también puede afectarse en
estos pacientes en edad de crecimiento. El estudio
de la misma y su eventual tratamiento sustitutivo
puede tener también un efecto positivo.
La ciclofosfamida como droga única, a las dosis
habituales en aplasia medular de 200 mg/kg, no
ocasiona deterioro en el crecimiento 4 . El busulfán
asociado a la ciclofosfamida se ha estudiado en dosis
de hasta 16 mg/kg, en pacientes sin radioterapia
craneal previa; la altura final conseguida en estos
pacientes es casi normal 5,6 .
Los regímenes que utilizan radioterapia son los
que ocasionan mayor deterioro en el crecimiento. El
efecto es mayor si se utiliza RCT en dosis única, y si
el paciente había recibido radioterapia craneal pre-