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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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más atenuado que el observado posTPH, puede manifestarse
con afectación visceral grave, en particular
si el donante es parcialmente HLA idéntico o no emparentado.
Por ello, se especula con posibles métodos
de separación de las subpoblaciones celulares
responsables de los efectos beneficiosos, GVM, y
perjudiciales, EICH, de estas ILD 13,58 , sin que hasta
ahora se haya logrado de forma práctica. Además,
se suelen acompañar secundariamente de un aumento
de infecciones oportunistas. En conjunto,
como consecuencia de estas complicaciones, algunos
autores mencionan una mortalidad relacionada
con las ILD, de hasta el 20 % 10,21 .
Las ILD tras el logro de QM
Dada la utilidad de las ILD retardadas en el tratamiento
de las recaídas posTPH se han abordado nuevas
estrategias que intenten mejorar su uso. Algunos
autores han intentado su infusión directa, sin TPH ni
inmunomodulación previos, a pacientes con neoplasias
hematológicas y sólidas en fases avanzadas, algunas
recidivadas tras trasplante autólogo, y utilizando
donantes familiares HLA idénticos. Sólo en los pacientes
muy inmunosuprimidos que habían recibido
antes un autotrasplante, se observó un cierto grado
de QM y ambos efectos GVM y EICH moderados, a
las 4 semanas de la ILD 59 . Este estudio muestra la importancia
del QM acompañante de las ILD y sugiere
la necesidad de administrar algún tipo de inmunosupresión
adicional previa para lograr su eficacia.
Las estrategias habitualmente utilizadas para
aprovechar el recurso de la inmunoterapia adoptiva
con ILD, incluyen el logro de un QM inicial posTPH
y la tolerancia inmune D/R consiguiente, como plataforma
que atenúe los efectos adversos de las ILD,
derivados del EICH, conservando su potente efecto
GVM. Entre ellos están los TPH convencionales de
MO y SP sin o con inmunoselección, los TPH con “
ingeniería celular” y los TPH atenuados.
Los estudios de Barret et al 33 de los TPH con “ingeniería
celular” utilizando inóculos purgados de
células T y reinfusión de las mismas en plazos fijos
postrasplante, mostraron la alta incidencia de EI-
CHa > II cuando se reinfundieron linfocitos T en dosis
de 10 7 /kg sin inmunoprofilaxis antes del
día + 45 posTPH. Dicho estudio sugiere la conveniencia
de disminuir en un logaritmo la cifra de linfocitos
T a reinfundir o de administrar CSP con dichas
ILD, cuando estas se dan antes del día + 45, en
este tipo de estrategia.
Los programas de TPH con regímenes de acondicionamiento
atenuados, son menos complicados y
tienen menor MRT, para lograr el QM necesario y
previo a las ILD. De la conveniencia y uso de las ILD
en estos TPH se ocupan los siguientes apartados.
¿Son necesarias las ILD tras los TPH atenuados
Tras los TPH atenuados, como ya se ha mencionado
es muy importante la monitorización del quimerismo
hemopoyético en la toma de decisiones terapéuticas.
En la tabla 2, se puede observar la gran
variabilidad de la proporción de pacientes con QM
tras los TPH atenuados, que oscila entre 0 y el 100 %
el día + 30 posTPH, dependiendo del tipo de enfermedad,
y los acondicionamientos e inmunoprofilaxis
utilizados.
Cuando se obtiene un QM, este posee efecto protector
del EICH pero escaso efecto GVM. Por lo que
una vez transcurrido el periodo de toxicidad inicial,
en los pacientes con neoplasias, es preciso tratar de
prevenir la posible recaída incrementando el efecto
GVM, lo que se logra transformando el QM en QC.
En este sentido, el primer recurso eficaz puede ser la
retirada rápida de la inmunosupresión administrada
posTPH. Esta medida favorece la reactividad de los
linfocitos T del injerto, de conocida eficacia antitumoral
para tratar las recaídas neoplásicas 60 . En los
TPH atenuados la suspensión de la inmunosupresión,
favorece el efecto GVH y el establecimiento del
QC que posee mayor eficacia GVM 8,9 . A continuación,
si esta medida resulta insuficiente, el mejor recurso
conocido para lograr el QC son las ILD frescas
o criopreservadas 7-9 .
A grandes rasgos, las ILD tras estos TPH se pueden
clasificar de “preventivas” cuando se administran
para convertir un QM en QC e incrementar así
la reactividad alogénica GVH y GVM, con el fin de
prevenir las recidivas y “curativas” o terapéuticas
cuando se infunden para tratar pacientes con fase
visible por persistencia o recaída neoplásica 36 .
¿Cuándo se plantean las ILD
tras los TPH atenuados
El estudio de Childs et al 9 que evalúa el QM en las
subpoblaciones linfoides y mieloides, sugiere para
aquellos pacientes con QM en los linfocitos T, el
día + 30 posTPH, en ausencia de EICH > II, reducir
hasta retirar la inmunosupresión con CSP en 2 semanas
y si en ese momento persiste el QM en los linfocitos
T, iniciar el programa de ILD, con finalidad
preventiva (tabla 3). Para los pacientes que lograron
un QC el día + 30, propone continuar con la CSP
hasta el día + 60 y retirarla paulatinamente hasta el
día + 100, sin ILD.
El grupo de Seattle 8,51 estudia el QM en los linfocitos
T y en presencia de éste, tras la suspensión de la
inmunosupresión, alrededor del día + 50, sin evidencia
de EICH > II, inician el programa de ILD para
lograr el QC y por tanto prevenir la recaída. En los
pacientes con persistencia o recaída neoplásica o
aquellos con una enfermedad genética, en que el
QM resulta insuficiente para controlar los síntomas
de la misma, las ILD se administran para lograr el
QC y con fines terapéuticos 1 .
El grupo de Boston, Spitzer et al 36 (tabla 3), en su
serie de 21 pacientes con neoplasias refractarias al
tratamiento quimioterápico, tras el TPH atenuado, el
90 % de los pacientes alcanza un QM, e inicia el pro-