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196 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
Tabla 3. Factor II G20210A en mujeres con abortos
de repetición
Estudio Pacientes/Controles Odss ratio p
Pickering 4/90 (4,4 %)/3/66 (4,5 %) * NS
Deitcher 1/50 (2 %)/* * NS
Brenner 6/76 (8 %)/4/106 (3,8 %) 2,4 NS
Kutteh 1/150 (2 %)/1/150 (2 %) 1,0 NS
Souza 2/56 (3,6 %)/4/384 (1 %) 3,5 S
Foka 7/80 (9 %)/2/100 (2 %) 4,6 S
NS: no significativo; S: significativo; *: no consta.
Tabla 4. C677T MTHFR en mujeres con abortos
de repetición
Estudio Pacientes/Controles Odss ratio p
Nelen 29/158 (16 %)/6/113 (5 %) 3,30 S
Quere 20/100 (20 %)/14/100 (14 %) * NS
Deitcher 4/50 (8 %)/* 2,04 NS
Grandone 17/94 (18,1)/28/150 (15 %) * NS
Brenner 14/76 (18 %)/11/106 (10 %) 1,95 NS
Holmes 14/173 (8,1 %)/6/67 (8,9 %) 0,90 NS
Lissak 4/41 (9,7 %)/4/18(22 %) * NS
NS: no significativo; S: significativo; *: no consta.
bido a su reciente descripción son pocos los estudios
que analizan su implicación en pérdidas fetales.
(tabla 3) 17,45,46,50,57,58 . Ni en el estudio de Pickering 57
ni en el de Deitcher 58 se encuentra una asociación
entre esta mutación y AR sean estos precoces o tardíos.
En el trabajo publicado por Brenner en 1999 17
se señala una mayor frecuencia de esta mutación entre
pacientes que habían experimentado pérdida fetal,
en comparación con los controles, aunque esta
asociación no llegó a alcanzar significación estadística.
En el trabajo de Kupferminc 9 ya mencionado,
se refiere una prevalencia de un 10 % para la mutación
en las mujeres con complicaciones obstétricas
con relación a un 3 % entre las mujeres sin tales complicaciones,
siendo significativamente más frecuente
entre las pacientes con abruptio y CIR pero no en las
mujeres con preeclampsia.
3. Hiperhomocisteinemia/mutación C677T MTHFR
homocigota. El mecanismo por el que la hiperhomocisteinemia
puede causar daño fetal es desconocido;
además de su efecto protrombótico, que produciría
infartos e insuficiencia vascular placentaria, la hiperhomocisteinemia
materna a través del daño endotelial
vascular, podría interferir con la implantación
del feto y por otra parte, también podría originar
embriotoxicidad 59 .
Dos estudios preliminares del mismo grupo de investigadores
en los años 1992 y 1993, asocian la hiperhomocisteinemia
moderada con abortos de repetición
y desprendimiento prematuro de placenta,
sugiriendo que es un factor de riesgo independiente
59,60 ; en ambos, la elevación de homocisteína se
atribuye a alteraciones en la vía de la remetilación o
a defectos nutricionales, ya que la CS presentaba actividad
normal.
El grupo de Dekker describió un mayor riesgo de
preeclampsia, abruptio placentae muerte fetal untrauterina
y bajo peso al nacimiento 53 .
Posteriormente, en 1995 se describió la variante
termolábil para la MTHFR con un 50 % de actividad,
condicionada por la mutación C677T del gen que
codifica para la MTHFR 61 que en forma homocigota
puede, a través de una remetilación alterada, elevar
los valores plasmáticos de homocisteína. Debido a
su mayor prevalencia (5-15 % de población normal
15 ), se está estudiando su implicación en patología
obstétrica aunque su potencial trombogénico
es muy controvertido.
En la tabla 4 se presenta una comparación de los
diferentes trabajos que han estudiado la asociación
de esta mutación con abortos de repetición 17,62-67 .
Como se puede ver en la tabla, los resultados son
variables y sólo en de Nelen y colaboradores 62 la diferencia
entre pacientes y controles alcanza significación
estadística en las portadoras. Brenner 17 aunque
no encuentra una diferencia significativa, apunta a
una mayor incidencia de la mutación en mujeres con
pérdida fetal. En el trabajo de Kutteh 50 tampoco se
encuentra asociación en abortos precoces de repetición.
Debe tenerse en cuenta que gran parte de estos
estudio valoran pérdidas gestacionales precoces,
mientras que son las tardías las que más se suelen
asociar con TH como se ha visto en los estudios previos.
Kupferminc 9 encontró una prevalencia para la
esta mutación en forma homocigota en el 22 % de las
mujeres con complicaciones gestacionales (preeclampsia,
abruptio, CIR, muerte fetal interuterina)
frente a un 8 % de prevalencia en mujeres sin patología
gestacional; entre aquellas un 31 % se dieron en
las mujeres con abruptio o infarto placentario.
Ante esta disparidad, también puede hipotetizarse
que no sea la mutación en sí misma la responsable
de la hiperhomocisteinemia, sino los valores de ácido
fólico que la regulan y que siempre que fueran
normales silenciarían su expresividad clínica 15 . Debido
a que en la gestación existen mayores necesidades
de folato, en mujeres en las que un defecto nutricional
coexista con homocigosidad para esta mutación
podrían aumentar los valores plasmáticos de
homocisteína por lo que se precisan más y más amplios
estudios que valoren esta interacción genético-ambiental
en las complicaciones gestacionales y
especialmente en la pérdida fetal.
4. Defectos trombofílicos combinados. En los últimos
4 años han surgido datos que manifiestan que
con frecuencia la trombofilia es un trastorno multigénico.
Así, la coexistencia del Factor V Leiden con
mutación en la PC o en la PS puede aumentar la
probabilidad de expresión de trombosis. De igual