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144 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
via. Este deterioro es más importante cuanto más
joven es el paciente en el momento del trasplante 6 .
Alteraciones del desarrollo puberal
La pubertad es el período de cambio de un estado
de inmadurez sexual a uno sexualmente maduro.
Se acompaña de cambios en el tamaño de las gónadas,
y del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Su desarrollo biológico normal esta íntimamente
relacionado con el aumento en la producción de
hormonas sexuales.
El tratamiento de acondicionamiento con altas
dosis de agentes alquilantes y/o radioterapia (RT)
puede alterar el desarrollo gonadal y la viabilidad
de las células germinales.
Quimioterapia
En niños la ciclofosfamida administrada de forma
aislada a las dosis habituales utilizadas en el
TPH en anemia aplásica, 200 mg/kg, no afecta la
producción de hormonas sexuales y por lo tanto no
altera el desarrollo puberal. De igual forma la espermatogénesis
se ve mínimamente afectada 7,8 . La mayor
parte de los enfermos alcanzan niveles hormonales
normales, sin necesitar tratamiento hormonal
sustitutivo.
En niñas con las dosis de ciclofosfamida utilizadas
en el TPH tampoco se han detectado efectos negativos
en la función ovárica. La función hormonal y la
fertilidad no difieren de los de la población general.
En los pacientes que reciben busulfán el desarrollo
puberal puede afectarse. Las niñas tratadas con busulfán
y ciclofosfamida tienen un riesgo elevado de
desarrollar fallo ovárico primario, caracterizado por
retraso en la pubertad, con amenorrea y niveles menopáusicos
de hormona estimulante del folículo
(FSH) y hormona luteinizante (LH) 9,10 . En contraste,
la función de las células de Leydig parece preservarse
en la mayor parte de los niños 11 . Las dosis de busulfán
que provocan daño en el epitelio germinal de
los testículos prepuberales aún no se conoce, aunque
la azoospermia es habitual en los pacientes que
reciben 16 mg/kg. Se necesitan más datos y mayor
seguimiento antes de que se puedan sacar conclusiones
definitivas sobre el daño potencial del busulfán
sobre las gonadas prepuberales.
Radioterapia
La RT lesiona el epitelio germinal de los testículos
prepuberales, el daño es dosis dependiente, siendo
habitual la azoospermia a las dosis utilizadas en el
acondicionamiento del TPH. Las células de Leydig
son más resistentes a la radioterapia. No obstante
los niños que reciben 24 Gy en testículos y posteriormente
RCT, desarrollan fallo gonadal primario, necesitando
tratamiento con testosterona para promover
la aparición de los caractéres sexuales secundarios.
Los pacientes que unicamente reciben RCT
sin RT testicular previa suelen completar espontáneamente
el desarrollo puberal 12 . El riesgo de fallo
gonadal es mayor cuanto mayor sea la dosis de RT
recibida.
Los ovarios son menos vulnerables que los testículos
a la RT. El daño ovárico y el subsiguiente fallo
ovárico e infertilidad están relacionados con la dosis,
el número de fracciones administradas y la edad
al TPH. Análisis recientes sugieren que casi la mitad
de las niñas con leucemias agudas tratadas con dosis
altas de quimioterapia (QT) y RCT fraccionada
conservaron la función ovárica desarrollando la pubertad
con reglas adecuadas 13 .
Es recomendable monitorizar el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios una vez que los pacientes
alcancen los 10-11 años de edad, dado que
las hormonas sexuales, como se comentó anteriormente,
son necesarias tanto para el crecimiento relacionado
con la pubertad como para la maduración
sexual. Los niños con evidencia de fallo gonadal
y retraso en el desarrollo de sus caracteres sexuales
pueden beneficiarse de tratamiento hormonal.
Fallo gonadal y esterilidad en pacientes
postpuberales
Las altas dosis de quimioterapia y radioterapia
producen de manera casi inevitable fallo gonadal y
esterilidad. Su recuperación es rara aunque depende
de varios factores, además del tratamiento recibido.
En las mujeres la edad es el factor más importante
en la aparición de fallo ovárico irreversible, teniendo
cierta relación con el número de ovocitos presentes
en el momento del TPH 15 .
En los varones la edad es menos importante, teniendo
importancia sin embargo el tipo de tratamiento,
la dosis y la duración del mismo.
Quimioterapia
En mujeres la ciclofosfamida aisladamente, a la
dosis de 200 mg/kg, provoca amenorrea en todas las
pacientes, pero un 50 % de las mismas, en función de
la edad, pueden recuperar la función ovárica, siendo
lo habitual en mujeres menores de 25 años 15 . El tratamiento
con busulfan-ciclofosfamida desarrolla, fallo
ovárico irreversible prácticamente en todas las
mujeres, con niveles de LH y FSH elevados en rango
menopáusico y niveles bajos de estradiol.
En varones la ciclofosfamida a la dosis de 200
mg/kg no ocasiona deterioro hormonal y la espermatogénesis
se recupera en la mayor parte de los
pacientes. El tratamiento con busulfán-ciclofosfamida
respeta, la función de las células de Leydig. La
función de las células de Sertoli y la espermatogénesis
se deteriora presentando azoospermia en más de
un 80 % 16 .
Radioterapia
En un estudio realizado en 539 mujeres que recibieron
12 Gy de RCT en dosis única ó 12-15 Gy en