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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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tratamiento en muchos casos. La transfusión alogénica
potencia además la progresión del sida, por lo
que el uso de EPO, si la anemia es sintomática y los
niveles séricos de EPO < 500mU/ml, está totalmente
justificado. La dosis usual es de 350-700 U/kg semanales
de r-HuEPO. El beneficio del tratamiento
con EPO en enfermos con sida que no reciben tratamiento
con zidovudina es equívoco y requiere más
estudios.
Anemia de la artritis reumatoide
y otras enfermedades crónicas
En la anemia de la enfermedad inflamatoria crónica
se ha demostrado una respuesta inadecuada en
la producción de EPO. Estos enfermos generalmente
tienen anemias moderadas, de 9-10 g/dl de Hb, y
no necesitan transfusión, y por ello el tratamiento
con EPO debe individualizarse mucho. La EPO será
clínicamente útil cuando la magnitud y clínica de la
anemia requieran transfusión, ó cuando el enfermo
vaya a someterse a procedimientos quirúrgicos,
como prótesis totales de cadera, para posibilitar la
donación autóloga; en algunos estudios el uso de la
EPO precirugía ha logrado que los enfermos pudieran
depositar hasta dos unidades de CH preintervención
con dosis de 300 UI/kg bisemanales durante
las 3 semanas que preceden a la intervención, ó
150 UI/kg 3 dosis semanales durante 3 semanas. No
debe olvidarse que en la anemia de la enfermedad
crónica a veces coexisten déficit de hierro y trastorno
de su utilización, y cuando se administra el hierro i.v.
en esta situación puede obtenerse la respuesta que
no se consiguió con el tratamiento oral. Es sin duda
interesante el tratamiento prequirúrgico para que el
paciente afronte la cirugía con niveles de Hb normales,
lo que disminuye significativamente el riesgo
de ser transfundido.
Uso de r-EPO en enfermos críticos
Los enfermos ingresados en unidades de cuidados
intensivos (UCI) reciben un gran número de transfusiones
(hasta el 85 % de los enfermos que permanecen
en UCI 1 semana reciben al menos 1 transfusión,
y con frecuencia si permanecen en la unidad tienden
a ser transfundidos 2 a 3 U de CH/semana), pese a lo
cual sigue sin definirse cual sería la concentración de
Hb óptima en este grupo de pacientes. Datos recientes
demuestran que, como en el caso de los estados
inflamatorios ó la anemia de la enfermedad crónica,
existe una síntesis de EPO endógena como respuesta
a la anemia inapropiada, y por tanto dosis farmacológicas
de EPO podrían ser una alternativa eficaz a
la transfusión alogénica.
Uso de r-HuEPO en medicina transfusional
La necesidad de transfusión en el contexto quirúrgico
está en la práctica condicionada por tres factores:
la concentración de Hb preoperatoria, la pérdida
de sangre intraquirúrgica, y los niveles de Hb que
se estimen “aceptables” durante y tras la cirugía. El
establecimiento de “guías de uso de hemocomponentes”,
es un medio eficaz para reducir la transfusión
alogénica en el contexto quirúrgico, especialmente
si las mismas se aplican teniendo en cuenta
las características clínicas del paciente individual.
Por otra parte, muchos cirujanos se adhieren actualmente
a técnicas variadas para evitar la pérdida de
sangre perioperatoria, y éstas incluyen las diferentes
modalidades de transfusión autóloga.
El uso de la EPO se plantea como una vía adiccional
para, usada con rigor, reducir el uso de la transfusión
alogénica, al hacer posible:
1. Aumentar la colecta de unidades autólogas
preintervención.
2. Corregir la anemia prequirúrgica.
3. Acelerar la respuesta eritropoyética postquirúrgica.
Uso en donación autóloga con predepósito
Incluso si los costos para la transfusión autóloga
del enfermo superan, como se ha calculado en algunos
estudios, hasta dos ó tres veces el de la transfusión
alogénica, muchos médicos y enfermos siguen
solicitando la donación de sangre autóloga
prequirúrgica, sobretodo en cirugía ortopédica. Estudios
realizados en pacientes que realizan donación
autóloga precirugía, han demostrado que existe una
respuesta de producción de EPO subóptima siguiendo
a las flebotomias. Con frecuencia, pese al tratamiento
con hierro adecuado, las Hb prequirúrgicas
tras la donación son inferiores a sus Hb basales,
condicionando en muchos casos la transfusión no
sólo de las unidades autólogas recogidas, sino la de
unidades alogénicas. La capacidad de reponer la
masa de hematies perdida con la autodonación parece
estar limitada por la producción endógena de
EPO, y dado que la misma no parece aumentar a
menos que la Hb sea < 10g/dl, niveles a los cuales ya
no se acepta la autodonación para predepósito, su
administración exógena es teóricamente una forma
razonable de obtener un número de unidades adecuado
precirugía, manteniendo niveles de Hb próximos
a los basales, reduciendo así, e incluso evitando,
la necesidad de transfusión alogénica.
Los estudios que investigan el papel de la EPO
para evitar, ó al menos reducir, la transfusión alogénica,
potenciando la donación autóloga, son muy
variables en relación con el tipo de cirugía en el que
se realizan (la mayor parte se han realizado en enfermos
ortopédicos, pero hay también estudios randomizados
en cirugía cardíaca), en las dosis de EPO
usadas, la vía de administración, intervalos entre
dosis etc; difieren también respecto al umbral transfusional,
y son importantes las diferencias metodológicas.
Mientras que algunos estudios avalan la eficacia
de la EPO, otros la cuestionan.
Laupacis y Fergusson analizaron en 1998 los resultados
de 11 estudios randomizados de uso de EPO