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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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incluso en complejas intervenciones de cirugía cardíaca
con circulación extracorpórea.
Los estudios que existen han establecido su utilidad
en cirugía ortopédica, especialmente en artroplastia
total de cadera y rodilla, procedimientos de
revisión de prótesis, sobretodo bilateral dada la alta
probabilidad de transfusión que conllevan, pero el
proceso de selección del paciente, la dosis, intervalos
de administración, y regímenes de monitorización
son aspectos pendientes de definición.
La aprobación para el uso periquirúrgico de r-EPO
en USA y Canadá en 1996, se fundamentó en los resultados
de 3 estudios randomizados doble ciego,
aleatorizados, que reunieron 684 enfermos programados
para cirugía ortopédica sin autodonación
prequirúrgica: el del grupo canadiense, el de Faris et
al (grupo americano) y De Andrade et al. En los enfermos
tratados con 300 U/kg de r-EPO subcutánea,
durante 14 días, comenzando 9 días antes de la
intervención, la exposición a transfusión alogénica
se redujo en un 50 % respecto a los controles.
Los enfermos con Hb de entre 10 y 13 g/dl fueron
los que más se beneficiaron del tratamiento con EPO.
Goldberg et al confirmaron en un total de 724 enfermos
sometidos a cirugía ortopédica, con Hb basales
de entre 10 y 13 g/dl, que la Hb preoperatoria es
un predictor importante de riesgo transfusional, y que
el tratamiento preoperatorio con EPO reduce el riesgo
de ser transfundido cuando se compara con enfermos
que recibieron placebo. Además compararon
la eficacia de 600U/kg/semana durante las 3 semanas
que preceden a la cirugía con la pauta de
300 U/kg/día durante 14 días, demostrando una eficacia
equiparable, cuando sin embargo el uso semanal
supone una reducción del 50 % de dosis total. Lo
mismo ha sido refrendado por Stowell et al en un estudio
randomizado multicéntrico que reunió 490 enfermos,
sometidos a prótesis total de cadera. El objetivo
del estudio fue comparar la seguridad y eficacia
de la autodonación preoperatoria frente al tratamiento
con EPO a dosis de 600 U/kg, s.c., precirugía.
Las Hb basales fueron de 12,3 ± 0,6 g/dl en el
grupo global, mientras que las diferencias entre las
Hb preoperatorias del grupo que recibió EPO versus
los que realizaron autodonación precirugía fue de
13,8 ± 1,2 g/dl versus 11,1 ± 1 g/dl (p < 0,0001); y
las postoperatorias 11 ± 1,4 g/dl versus 9,2 ± 1,1g/dl,
(p < 0,0001); en el momento del alta: 10,5 ± 1,3 g/dl
para el tratado con EPO, versus 9,5 ± 1,1 g/dl en el de
autodonación (p < 0,0001). Sólo el 12,9 % de los enfermos
del grupo de EPO recibieron transfusión alogénica,
versus el 19,2 % que recibió transfusión alogénica
además de las unidades autólogas en el grupo
de autodonación; en este caso la diferencia no alcanzó
significación estadística.
La eficacia de la EPO para reducir ó evitar la transfusión
alogénica intra y postoperatoria se ha explorado
también en enfermos sometidos a cirugía cardíaca
en adultos y niños, en cirugía craneofacial, y
en enfermos con cáncer gastrointestinal, con resultados
satisfactorios. Es especialmente interesante
evaluar su eficacia en pediatría, dado que de ser eficaz
es más aceptable que las donaciones múltiples, y
es el grupo en el que la larga esperanza de vida hace
que sea de especial interés evitar efectos adversos
asociados a la transfusión a largo plazo; en el grupo
pediátrico lograr la costo/eficacia es probablemente
más sencillo.
Son interesantes también los datos sobre tratamiento
periquirúrgico con EPO y hemodilución normovolémica,
pero aún insuficientes para valorar la
relación coste-eficacia de esta vía de ahorro de
transfusión alogénica.
En su conjunto los estudios demuestran que los
enfermos con Hb < 13,5g/dl y VH < 40 %, tratados
con EPO precirugía son significativamente menos
transfundidos.
Es esencial establecer la relación de dosis de eritropoyetina
y respuesta de eritropoyesis en enfermos
con hierro disponible adecuado, dadas las importantes
implicaciones que tiene para evaluar la costo/eficacia.
De los estudios que investigan la dosis y
pauta más adecuada de EPO en pericirugía, se deduce
que la separación apropiada entre las dosis de
EPO puede tener una influencia significativa en la
respuesta eritropoyética, y ésta es mayor cuanto más
altas son la saturación de transferrina y ferritina basales.
El uso de dosis de 600 U/kg/semana durante
3 semanas, consigue resultados al menos tan buenos
como con la pauta de 300 UI/kg/día durante
14 días, y supone el ahorro de al menos el 47 % de
la EPO administrada.
Son muy variables los esquemas de tratamiento
con EPO en pericirugía, y las dosis totales que proponen
son tan dispares como 4.200 U/kg en 14 días,
2.400 U/kg en 4 semanas, 1.800 U/kg en 3 semanas,
400 U/kg, 4 dosis a intervalos de 4 días.
En resumen, para establecer si la ventaja de la
EPO en términos eritropoyéticos produce un efecto
paralelo en la reducción significativa de la transfusión
de sangre alogénica a un coste razonable son
necesarios estudios mucho más amplios.
El uso de la r-HuEPO en enfermos con Hb basal
inferior a 13 g/dl que van a someterse a cirugía debe
tenerse en cuenta como una opción que puede reducir
y, en un número significativo de casos, evitar
la transfusión alogénica. La pauta para el tratamiento
con EPO debe establecerse en función del
período de que se disponga hasta la intervención
programada.
Quedan aún muchas preguntas sin respuesta acerca
del uso perioperatorio de la EPO, incluyendo el
método más eficaz de usarla y las indicaciones en la
práctica de cada día. Los estudios revisados difieren
en el momento de la primera dosis, la vía de uso, la
dosis total, los intervalos entre dosis etc. y no han
evaluado suficientemente los posibles efectos adversos.