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256 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000
LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO
Historia natural y factores pronósticos
El linfoma de células del manto (LCM) es un tipo
de linfoma de linfocitos B redefinido recientemente
y que supone entre el 5 y 10 % del total de los linfomas.
En esta nueva entidad han sido incluidos aquellos
linfomas clasificados anteriormente como linfomas
“intermedios” o como linfomas centrocíticos
según la clasificación de Kiel. En la clasificación de
la Working Formulation la mayoria de los casos
considerados ahora LCM estaban incluídos en la categoría
de linfomas difusos de células pequeñas 3 .
Los LCM son síndromes linfoproliferativos crónicos
de origen “B” que presentan un patrón histológico
de crecimiento difuso, aunque pueden observarse
otras variantes, como un patrón de crecimiento nodular
o una variante citológica blástica (o blastoide)
de mayor agresividad. Desde el punto de vista molecular,
los LCM se caracterizan por la presencia en
el 95 % de los casos de la t(11; 14)(q13;q32) y por
una sobrexpresión del gen ciclina D1, marcador biológico
altamente sensible y específico de esta entidad.
Las peculiares características clínicas y biológicas
de los LCM han acrecentado el interés en esta entidad.
Así, en 1994 y el seno del European Lymphoma
Task Force, se definieron los criterios diagnósticos
de LCM. Por otro lado, los LCM fueron incluídos
como una entidad singular en la Revised
European-American Classification of Lymphoid Neoplasms.
No obstante, debido en parte a la novedad
de este subtipo de linfoma, sus características
clínicas y evolutivas así como la respuesta al tratamiento
de estos pacientes no han sido profusamente
detalladas.
Los LCM presentan una evolución clínica que les
mereció la definición de linfomas “intermedios”. Así,
combinan características de los linfomas de células
grandes, como su mayor agresividad y rápida caída
de las curvas de supervivencia, junto a la ausencia de
meseta en las curvas de supervivencia tan característica
de los linfomas de bajo grado. Esta enfermedad
aparece en personas de edad avanzada (mediana
de edad 63 años) y generalmente de sexo masculino.
En su presentación el linfoma suele estar
diseminado y es frecuente la afectación extranodal,
especialmente de la médula ósea (90 % de casos), el
tracto gastrointestinal y del anillo de Waldeyer. Cabe
mencionar que en el curso evolutivo pueden presentar
infiltración del sistema nervioso central. La mediana
de supervivencia de los pacientes con LCM es
inferior a los 5 años sin que se observe, con los tratamientos
actuales, una meseta en la curva de supervivencia.
Por ello, y con las armas terapéuticas de
que disponemos ahora, se considera una enfermedad
incurable.
Los factores pronósticos más importantes incluyen
el mal estado general y el subtipo histológico.
Así, aquellos pacientes con una variedad blástica
presentan una supervivencia mediana de 18 meses,
frente a los 60 meses en la variedad difusa. El IPI no
presenta valor predictivo en estos enfermos, ya que
la gran mayoría tienen índices altos. Finalmente, en
los últimos años han aparecido una serie de factores
pronósticos biológicos relacionados con las alteraciones
del ciclo celular que tienen lugar en los LCM.
Así, aquellos pacientes con mutaciones o alteraciones
de la expresión de p53, p16, p21 o p27 tienen
una supervivencia más corta.
Tratamiento convencional
No existe un tratamiento establecido para esta enfermedad.
La elección del tratamiento dependerá de
la edad del paciente, de su estado general y de las
complicaciones asociadas a su enfermedad. Puesto
que se trata hasta ahora de una enfermedad incurable,
es recomendable que los enfermos sean incluidos
en ensayos clínicos.
Quimioterapia
La tasa de respuestas globales a los tratamientos
quimioterápicos estándar es del 65 % y la de respuestas
completas del 20 %. En la mayoría de estudios
no se observan diferencias entre las combinaciones
con antraciclínicos o sin ellos. La mediana
de duración de la respuesta para las RC es de 32 meses.
El uso de altas dosis de tratamiento (p. ej. Hyper-CVAD)
incrementa el número de respuestas y su
duración, pero no está exento de complicaciones y
no aporta mejoría en la supervivencia.
Análogos de las purinas
Diversos tratamientos con análogos de las purinas
solos o en combinación han sido usados en los
LCM, en general en pacientes previamente tratados.
La fludarabina o fludarabina + idarrubicina induce
aproximadamente un 70 % de respuestas (30 % de
RC), con una duración de la respuesta similar a la
quimioterapia convencional. La cladribina como
agente único induce un 58 % de respuestas y una
mediana de duración de 18 meses.
Bioterapias
Anticuerpos monoclonales (v.g. anti-CD20): los estudios
en fase II corroboran la eficacia antitumoral de
la droga. La tasa de respuestas en LCM (tratados o
no tratados), usado como monoterapia, es del 38 %.
Se está estudiando su papel en combinaciones con
quimioterapia o como tratamiento de mantenimiento
tras una respuesta inicial.
Trasplante de progenitores hemopoyéticos
La tasa de respuestas al tratamiento autólogo se
sitúa alrededor del 80 %, pero la duración de la respuesta
no difiere, hasta ahora, del tratamiento convencional.
Las series, no obstante, son heterogéneas
y formadas por pacientes en diferentes fases. El