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XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios
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su duración es superior en los enfermos que reciben
terapias más intensivas. Sin embargo, por lo que
hace a la supervivencia, no se ha demostrado que
ningún tratamiento sea superior a los demás.
Abstención terapéutica
Los pacientes con linfoma folicular en estadio
avanzado sin factores de riesgo pueden permanecer
sin tratamiento hasta que se producen signos de
progresión clínica o transformación histológica. Alrededor
de la mitad de los pacientes permanecen estables,
sin requerir tratamiento, durante más de tres
años y un 10 % durante más de cinco años. La supervivencia
de los pacientes no tratados inicialmente
no difiere de la de aquellos con similares características
tratados desde el diagnóstico. Sin embargo,
la respuesta de éstos resulta significativamente más
duradera que la de los primeros. Así pues, la actitud
conservadora es adecuada para pacientes mayores
con linfomas poco agresivos, pero se desaconseja,
en general, para los enfermos jóvenes.
Quimioterapia
Con fármacos alquilantes (p. ej. clorambucilo o
ciclofosfamida) utilizados como monoterapia se obtienen
respuestas generalmente parciales en la mayoría
de los pacientes. El empleo de poliquimioterapia,
tanto si incluyen fármacos antraciclínicos (p. ej.
CHOP), como si no los incluyen (p. ej. COP) aumenta
la tasa de respuesta completa hasta un 30 a
60 % de los pacientes. El tiempo necesario para alcanzar
una respuesta en sensiblemente superior en
los pacientes tratados con monoterapia alquilante
que en aquellos que reciben poliquimioterapia. Por
otro lado, dada la cinética indolente del linfoma folicular,
se recomienda que la duración del tratamiento
sea superior a los seis meses, lo que para las
quimioterapias más comunes supone un tratamiento
no inferior a seis ciclos.
En los pacientes tratados con poliquimioterapia
más intensiva la tasa de respuestas completas puede
alcanzar el 85 % de los pacientes, pero la morbimortalidad
es ciertamente mayor. Por otro lado, estos
tratamientos más agresivos no impiden las recaídas
y, por el momento, no se han demostrado ventajas
en cuanto a la supervivencia de los pacientes.
Análogos de las purinas
La experiencia con fludarabina es, de todos los análogos
de las purinas, la más amplia. Esta droga se ha
mostrado eficaz tanto en el tratamiento inicial como
en la recaída de los linfomas foliculares. Como monoterapia
la tasa de RC se sitúa sobre un 30-40 % de
los casos, similar a la de otra quimioterapia. La combinación
de la fludarabina con otros agentes con los
que tiene quimioterápicos (por ejemplo con mitoxantrone
y dexametasona –FMD–, o con ciclofosfamida y
mitoxantrone –FCM–) permite alcanzar tasas de respuesta
de más del 85 % de los pacientes no tratados
previamente, de manera que resulta una opción terapéutica
muy prometedora. Un dato a destacar de las
combinaciones de fludarabina es la alta proporción
de respuestas moleculares que se han descrito.
Bioterapias
Alfa-interferón: desde que se demostró su efecto antitumoral
este fármaco viene siendo utilizado en el
tratamiento del linfoma folicular, tanto en la fase
inicial, en combinación con la quimioterapia convencional,
como en la fase de mantenimiento. En
esta última modalidad, el interferón prolonga la duración
de la respuesta. Sin embargo, no es seguro
que alargue la supervivencia de los pacientes, aunque
existen series que lo sugieren.
Anticuerpos monoclonales (v.g. anti-CD20): los primeros
estudios corroboran la eficacia antitumoral de la
droga con una toxicidad discreta. Se ha utilizado, de
momento en estudios en fase II ó III tanto como monoterapia
como en combinación con la quimioterapia
convencional (por ejemplo COP o CHOP). Asimismo
podría tener un papel como tratamiento de
mantenimiento tras una respuesta inicial o tras un
trasplante de precursores hemopoyéticos.
Inmunoterapia: se han realizado ensayos clínicos
con vacunas antiidiotipo en los que se ha demostrado
que es posible inmunizar a los pacientes, pero
sin que se sepa cuál puede ser la eficacia terapéutica.
Terapia génica: el uso de tratamientos que modifiquen
el genoma de las células tumorales abre enormes
perspectivas teóricas en la terapia antineoplásica.
Existen algunos datos preliminares de pacientes
tratados con fragmentos de RNA-”antisense” frente
al bcl-2, con resultados muy discretos.
Trasplante de progenitores hemopoyéticos
Aunque la tasa de respuestas tras el transplante
autólogo es muy elevada, la mayoría de pacientes recae
posteriormente y, de hecho, no se vislumbra una
meseta en la curva de supervivencia. Es pronto para
saber en todo caso si existe alguna ventaja en cuanto
a la supervivencia. El trasplante alogénico es un
tratamiento experimental en estos pacientes.
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