2009-12-03 IV Audit AZ Sint-Jozefkliniek - De Standaard

Processen• Binnen het ziekenhuis bestaan er momenteel in de twee campussen FONA registraties, waarbijde nadruk vooral ligt op het registreren van fouten, ongevallen en bijna accidenten. (AV)Jaarlijks en per semester wordt er een rapport over de Fona-meldingen (soort incidenten,benadeelden, ongevallen met gevolgen en conclusies) opgemaakt door een verpleegkundigdiensthoofd. In 2008 werden er 50 formulieren ingevuld door verpleegkundigen. Deterugkoppeling bestaat voornamelijk uit een statistische verwerking van de gegevens enfeedback naar de afdelingen. Gestructureerde analyses en verbeteracties werden nietsystematisch georganiseerd. Indien verbeteracties opgestart werden, werden deze nietbijgehouden en gelinkt aan de desbetreffende incidenten, wat een volledige opvolgingbemoeilijkt. (TK)• Het veiligheidsmanagementsysteem is in uitbouw, implementatie wordt pas volgend jaarvoorzien. Momenteel is men het eens over welk software programma gebruikt zal worden omde incidenten te registreren. De uitgebreidheid van de vragenlijst en de verschillendemogelijkheden hierin, maken nog volop deel uit van discussie. Uit gesprek blijkt dat heel watmogelijke knelpunten op het gebied van communicatie, registratie, gedragenheid enimplementatie vooraf goed ingeschat worden. (AV)De instelling is mee ingestapt in het FOD-project rond de patiëntenveiligheid. De uitbouw vanhet nieuwe incidenten-meldingssysteem is goed doordacht met aandacht voor anonimiteit. Erzijn lessen getrokken uit de ervaringen met de FONA-registratie en de cultuurmeting. (SP)• We bevelen aan het volledige project rond incidentenmelding als project uit te werken metduidelijke acties, doelstellingen en hieraan gekoppelde timing. Belangrijk hierbij is deinschatting van mogelijke knelpunten en weerstanden duidelijk mee te verwerken in hetproject, zodat heel gericht naar een optimale implementatie kan toe gewerkt worden. (Aanb)• Naast tal van procedures beschikt men op de verpleegafdelingen overstandaardverpleegplannen bv. per chirurgische dagingreep, zorgpad baby, zorgpad vaginalebevalling, … De procedures i.v.m. decubitus en malnutritie worden onderworpen aan eeninterne audit. (SP) Aanbeveling om implementatie van procedures te controleren. (Aanb)Resultaten• Het kwaliteitshandboek geeft onvoldoende zicht op het gevoerde kwaliteitsbeleid in hetZiekenhuis. (TK)o Er is geen duidelijke link terug te vinden, voor de campus Willebroek, tussen hetgevoerde kwaliteitsbeleid in het verleden en het huidige kwaliteitsbeleid. Er is geeninformatie beschikbaar in het kwaliteitshandboek van de kwaliteitsprojecten die menbinnen het vorige kwaliteitsdecreet had opgezet.o De motivatie betreffende de keuze van verbeterprojecten ontbreekt vaak: welkeverschillende gegevensbronnen werden geanalyseerd? Hoe gebeurde de analyse vandeze gegevens? Welke knelpunten werden hiermee gedetecteerd? Wat waren de criteriavoor prioritering? (bv. de bespreking van Navigatorindicatoren ontbreekt, hoewel dezewel gebeurde)15Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009