2009-12-03 IV Audit AZ Sint-Jozefkliniek - De Standaard

• Bij controle van patiëntendossiers op de verschillende verpleegafdelingen bleek een grotevariatie te bestaan in het gehanteerde fixatiebeleid. De praktijk bleek niet steeds inovereenstemming met de procedure en soms was de procedure zelfs niet gekend doorverpleegkundigen.o Op G1 werd een voorbeeld van fixatie arm beleid geobserveerd. Bij een patiënt bleek er inoverleg met de familie afgesproken te zijn om de patiënt – indien nodig- te fixeren na hetuitvoeren van een chirurgische ingreep om te voorkomen dat de patiënt redons zouuittrekken, wat bij een vorige ingreep de genezing aanzienlijk bemoeilijkt had. Dit overlegwas gedocumenteerd in het patiëntendossier en de patiënt was op moment van de audit nietgefixeerd omdat dat op dat moment als niet nodig geëvalueerd werd. (SP)o Op de verpleegafdeling C2 werd een verpleegdossier ingekeken van een geriatrische patiëntdie gedurende een week gefixeerd werd (er was 1 gefixeerde patiënt op deze afdeling). Defixatie gebeurde ’s nachts met een lendengordel en onrusthekkens aan het bed en overdagmet een lendengordel in de zetel (deze fixatiemaatregel is niet voorzien in de procedure).De reden voor de fixatie was wegloopgedrag bij dementie. Deze verpleegafdeling beschiktniet over toegangscontrole. In het verpleegdossier werden slechts summiere gegevens overde fixatiemaatregel genoteerd: FI, ON en aanduiding van lendengordel in het keuzelijstje.Er zijn in het dossier tijdens deze week opname geen gegevens genoteerd i.v.m.alternatieven, verhoogd toezicht, over de bespreking met familie en de evaluatie van defixatiemaatregel (de interne liaison heeft in zijn verslag wel vraagtekens gesteld bij dezefixatiemaatregel, maar het is niet duidelijk of er iets werd ondernomen n.a.v. dezeopmerking). (TK)o Bij nazicht van 2 dossiers van patiënten waarbij een voorzettafel gebruikt werd op deverpleegafdelingen van D2 en van revalidatie bleek hier niets over terug te vinden in hetdossier. Voor de hoofdverpleegkundigen was het niet duidelijk of het hier nu wel of nietover fixatie ging. (TK)o Op D1 werd er bij navraag of er momenteel patiënten gefixeerd waren, ontkennendgeantwoord. Nochtans bleek een dementerende patiënt, opgenomen voor de neuroloog, vanbij opname gefixeerd te zijn (5 dagen) wegens desoriëntatie, wegloopgedrag en naaktrondlopen op de gang. Enkel de reden en het gebruikte materiaal werden genoteerd in hetdossier. Er waren duidelijke veiligheidsrisico’s aanwezig. Het gebruikte fixatiemateriaalwas niet steeds volgens de procedure aangebracht en bleek afwisselend te gaan om fixatiemet een lendengordel, buikgordel en trappelzak of voorzettafel. Het fixeren met eenlendengordel zonder minimum een driepuntsfixatie, houdt een reëel risico in op verstikking.Bij navraag bleek dit in combinatie te zijn met onrusthekkens, wat een verhoogd risico opvalincidenten met ernstige letsels tot gevolg inhoudt. Het combineren van een lendengordelen een trappelzak is geen handeling die de procedure voorschrijft (en ook niet wenselijk is)en houdt opnieuw (verhoogd) risico op verstikking in. Fixatie met voorzettafel was nietgenoteerd in het dossier. Er was geen enkele observatie terug te vinden waaruit eenverhoogd toezicht af te leiden was. Bovendien bleek de maatregel niet besproken te zijnmet de familie (geen notities in dossier), werd de maatregel niet systematisch geëvalueerdin team en beschouwt de arts deze maatregel niet als zijn verantwoordelijkheid.Alternatieven of uitlokkende factoren werden niet besproken (constipatie en volle blaas).(TK)• Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten op de dienst spoedgevallen is ontoereikend. (TK)27Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009