sił powietrznych - Ministerstwo Obrony Narodowej

szkolenie i blNiski szczebelzarządzania(organizacjalotów)Wysoki szczebelzarządzania(strategia)Operator(załoga)StatekpowietrznyObszarniebezpiecznyWypadekNieprawidłowość działania(skutki natychmiastowe)Zagrożenia ukryte(opóźnione skutki)Rys. 2. Model powstania wypadków lotniczych według Jamesa ReasonaŹródło: O. Truszczyński: Czynnik ludzki w zdarzeniu lotniczym. „Polski Przegląd Medycyny Lotniczej”, Warszawa 2003, s. 25–29.– działań załogi, czyli: błędu, naruszenia procedur,dyscypliny, niewłaściwego przygotowaniado lotów (czynniki aktywne).Model Jamesa Reasona (rys. 2) pokazuje złożonośćcałego systemu bezpieczeństwa lotóww aspekcie zależności między czynnikami ukrytymii aktywnymi.Z modelu wynika, że działania na poszczególnychszczeblach dowodzenia przynoszą skutkiz opóźnieniem, a nieprawidłowości generowaneprzez operatora lub statek powietrzny – natychmiastowekonsekwencje w postaci zdarzenia lotniczego.Model Reasona pozwala spojrzeć na systembezpieczeństwa z nowej perspektywy – pilota mającegodo czynienia z mnogością czynników oddziałującychna niego podczas lotu oraz z trudnościamiw ich identyfikowaniu i nadaniu imodpowiedniego znaczenia w trakcie wykonywaniazadania lotniczego.By zapobiegać wypadkom i katastrofom lotniczym,należy stworzyć strategię wzorowaną nateorii Reasona. Polega ona na upowszechnianiuwniosków dotyczących przesłanek lotniczych(np. w postaci specjalnych biuletynów) wśródpersonelu lotniczego i obsługi naziemnej. W tensposób wyeliminowano by zagrożenia, które mogłybydoprowadzić do katastrofalnych w skutkachniebezpiecznych zachowań człowieka.Między innymi wprowadzono w lotnictwie dwarodzaje raportów opisujących zdarzenia lotnicze:dobrowolny i poufny. Dobrowolny zakłada, żepiszący sporządza raport z własnej woli, bezprzymusu, a głównym jego celem jest troskao bezpieczeństwo lotów i podjęcie skutecznychśrodków zaradczych. Raport poufny chroni tożsamośćautora. Zarówno raport dobrowolny, jaki poufny pomaga precyzyjnie ustalić błędy człowieka,które były przyczyną realnych zdarzeńlotniczych, tak aby w przyszłości piloci mogliich uniknąć.Wypadek lotniczyZgodnie z teorią Reasona można analizowaćprzebieg i przyczyny zaistniałych incydentówprzegląd sił powietrznych 65