ISIS januar 06.indd - Zdravniška zbornica Slovenije

66STATUS ARTIS MEDICAESTROKOVNA SREČANJAArterijska hipertenzijaVpliv velikih intervencijskih raziskav na klinično praksoKpisanju tega prispevka me jespodbudila predstavitev velikeintervencijske raziskave AS-COT izpod peresa cenjenegakolega, prim. prof. dr. AlešaŽemve, dr. med., svetnika, v reviji Isis 1. 12. 2005.Predstavitev raziskave je v celoti korektna, v zadnjemodstavku pa se je kolegu zapisalo, da sokombinacije zdravil, ki vključujejo amlodipin,učinkovitejše od drugih kombinacij za zdravljenjehipertenzije. V podkrepitev so omenjeneraziskave ALLHAT, VALUE in CAMELOT.Žal te tri raziskave omenjenega sklepanjane potrjujejo. V raziskavi ALLHAT je najboljšerezultate pri sekundarnih izhodih dalo zdravljenje,katerega osnova je bil diuretik klortalidon,in ne amlodipin ali lizinopril, medtem ko priprimarnem izhodu ni bilo razlik. V raziskaviVALUE so primerjali zdravljenje, osnovano naamlodipinu, z zdravljenjem, katerega osnovaje bil blokator angiotenzinskih receptorjevvalsartan. Kar zadeva srčno-žilno zbolevnostin umrljivost, med načinoma zdravljenja ni bilopomembnih razlik. Edina pomembna razlika vkorist amlodipinske kombinacije je bilo manjšeštevilo vseh miokardnih infarktov, v njeno škodopa je bilo novo pojavljanje sladkorne bolezni.V raziskavi CAMELOT je bilo vključitvenomerilo angiografsko dokumentirana koronarnabolezen in ne hipertenzija (ob vključitvi soimeli bolniki v vseh primerjanih skupinah vpovprečju normalen ali normaliziran krvnitlak) in je zato neprimerljiva z raziskavo ASCOT.Obstajajo seveda tudi raziskave, v katerih seje amlodipin v marsikaterem pogledu izkazalslabše kot zdravila, ki učinkujejo na renin-angiotenzinskisistem, npr. FACET in IDNT. Zanimivoje morda tudi, da je bilo delni ali glavnipokrovitelj treh omenjenih raziskav (ALLHAT,CAMELOT in ASCOT) farmacevtsko podjetjePfizer, katerega originalno zdravilo je amlodipin(norvasc). Amlodipin je nedvomno učinkovitoin zelo dolgo delujoče antihipertenzijsko zdravilo,vendar z žal ne tako redkimi neželenimiučinki. Po drugi strani amlodipin nikakor nizdravilo, ki bi po učinkovitosti prekašalo drugaantihipertenzijska zdravila.Ko je neka velika raziskava s kardiovaskularnimizdravili zaključena in objavljena, jo glavniraziskovalci, med katerimi je vedno nekaj oblikovalcevsplošnega mnenja, včasih predstavijokot prelomno. Nekatere, zlasti starejše raziskaveJurij Dobovišekso to nedvomno bile, saj še danes zdravimobolnike na osnovi njihovih rezultatov. Takšne sobile npr. raziskave z blokatorji receptorjev beta,aspirinom ali kasneje z zaviralci konvertaze vsekundarni preventivi po miokardnem infarktu,pa tudi z zaviralci konvertaze in nekaterihblokatorjev beta pri srčnem popuščanju. Čeostanemo na tem področju, je bila prelomnatudi novejša raziskava o učinku spironolaktonapri srčnem popuščanju.Framinghamska raziskava, ki bo čez nekajlet praznovala šestdesetletnico, nas je že dokajzgodaj začela opozarjati, da antihipertenzijskazdravila ne znižujejo samo krvnega tlaka, ampakzmanjšujejo tudi zbolevnost in umrljivostzaradi srčno-žilnih bolezni. Že dolgo vemo, dase antihipertenzijska zdravila, stara in nova,med seboj po učinku na krvni tlak pomembnone razlikujejo, da pa imajo novejša na splošnomanj neželenih učinkov. Vendar sta šele leta1990 Collins in Peto objavila v Lancetu metaanalizoraziskav, v katere je bilo vključenihveč kot 52.000 hipertonikov, zdravljenih sstarejšimi zdravili, to je z diuretiki in blokatorjibeta. Znižanje krvnega tlaka v petih letih za10-12/5-6 mmHg je v primerjavi s kontrolnoskupino zmanjšalo tveganje za možgansko kapza 39 odstotkov, za koronarne dogodke za 16odstotkov in za srčno-žilno umrljivost za 21odstotkov. To je bilo zares prelomno spoznanje.Kasneje se tudi novejša zdravila, to je kalcijeviantagonisti in zaviralci konvertaze, v primerjavahs starejšimi zdravili v pogledu zaščite vglavnem niso izkazala za učinkovitejša, o čemerpričajo raziskave CAPP (kaptopril vs diuretikali/in blokator beta), UKPDS 39 (kaptopril vsatenolol), STOP Hypertension-2 (zaviraleckonvertaze + diuretik ali kalcijev antagonist +blokator beta vs diuretik ali/in blokator beta),NORDIL (diltiazem vs diuretik ali/in blokatorbeta, INSIGHT (nifedipin vs diuretik). V PRO-GRESS-u, največji raziskavi sekundarne preventivemožganske kapi doslej, se je izkazalo, da seje zaščitni učinek zdravljenja pokazal šele, ko sozaviralcu konvertaze dodali diuretik. Zaviraleckonvertaze perindopril v monoterapiji ni pokazalpomembnega zaščitnega učinka.Leta 2002 je bila objavljena raziskava LIFE, vkateri so pri hipertonikih z velikim tveganjem(vsi so imeli znake hipertrofije levega prekatasrca v EKG) za srčno-žilno zbolevnost in umrljivostprimerjali med seboj dve kombinacijiantihipertenzijskih zdravil. Osnovno zdravilo vprvi je bil blokator angiotenzinskih receptorjevlosartan, v drugi pa blokator receptorjev betaatenolol. Proizvajalec losartana, ki je bil tudipokrovitelj raziskave, ter raziskovalci so LIFEimenovali prelomno raziskavo in na prvi pogledje bilo res videti tako. Prvič je namrečkombinacijsko zdravljenje, ki je vsebovalonovo zdravilo, v tej raziskavi losartan, jasnoprekosilo kombinacijo s starim zdravilom atenololom.Pomembno bolj je zmanjšalo tveganjeza kombiniran primarni izhod (srčno-žilnazbolevnost in umrljivost + možganska kap+ miokardni infarkt). Vendar se je pri ločeniobravnavi posameznih zapletov izkazalo, darazen v primeru zaščite pred možgansko kapjo,kjer se je zdravljenje z losartanom kot prvimzdravilom pokazalo kot pomembno učinkovitejše,med načinoma zdravljenja pravzapravni pomembnih razlik. Redkejše novo pojavljanjesladkorne bolezni med zdravljenimi zlosartanom na te končne izhode še ni mogloimeti vpliva. Zanimivo je, da so tudi drugeraziskave, v katerih so uporabili blokatorjeangiotenzinskih receptorjev, pokazale, da so tazdravila v primerjavi z drugimi zdravili, npr.amlodipinom ali celo s placebom, manj uspešna,kot bi pričakovali po izkušnjah z zaviralci konvertaze,zlasti v pogledu zaščite pred koronarnoboleznijo (raziskave VALUE, CHARM, SCOPE,IDNT, RENAAL). Zaviralci konvertaze namrečkonstantno omogočajo zmanjšanje tveganjaza miokardni infarkt pri bolnikih s sladkornoboleznijo, hipertenzijo, ledvično odpovedjo inaterosklerozo za 20 odstotkov ali več. V nobenineposredni primerjalni raziskavi doslej se blokatorjiangiotenzinskih receptorjev niso pokazalikot učinkovitejši od zaviralcev konvertaze,pri srčni insuficienci in ohranjanju delovanjaledvic pa so bili enakovredni. V luči vsegatega nobene dosedanje raziskave z blokatorjiangiotenzinskih receptorjev ne moremo imetiza prelomno. Začetno navdušenje nad danesnajdražjimi antihipertenzijskimi zdravili se jekljub njihovi varnosti poleglo. Najbrž do leta2007, ko bo predvidoma zaključena raziskavaONTARGET/TRANSCEND, v kateri v večozirih primerjajo ramipril in telmisartan ternjuno kombinacijo, ne bo mogoče kaj zanesljivejšegareči o zaščitnem učinku blokatorjevangiotenzinskih receptorjev. Najbrž trenutnonastaja vtis, da ti na splošno niso enostavnoISIS januar 2006